内分泌医生给甲减患者的11条温馨提醒

　　作者：王建华 主任医师
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　　导读
　　＂甲减＂是由于甲状腺激素分泌缺乏或作用缺陷所导致的一种全身低代谢综合征，是目前最常见的甲状腺疾病，以女性多见，男女发病率之比为1:4～6。本病对婴幼儿及孕妇影响最大，可影响儿童的智力发育和生长，显著增加女性不孕、流产、死产的发生风险。临床上绝大多数甲减患者需要终身治疗，这些患者平时应如何饮食与用药？如何监测病情？平时又应注意什么呢？
　　1．不是所有甲减患者都需要补碘
　　碘是合成甲状腺激素的重要原料，缺碘可以导致甲状腺功能减退，那么，是不是所有甲减患者都需要补碘呢？答案是否定的，因为不是所有＂甲减＂都与缺碘有关，是否需要补碘取决于导致甲减的病因，切忌盲目补碘。
　　如果甲减是由于＂单纯缺碘＂（如地方性甲状腺肿引起的甲减）引起的，则需适当补碘，但随着国家碘盐的普及，这种患者现在已不多见，如今临床上大多数＂甲减＂是由慢性淋巴细胞性甲状腺炎（即＂桥本氏病＂）引起的，其病因与自身免疫紊乱有关，这类患者非但不宜额外补碘，反而要适当限制（注意：不是完全禁碘）碘的摄入，因为高碘饮食会激活甲状腺的自身免疫机制，诱发并加重自身免疫性甲状腺炎。
　　2．甲减饮食有讲究
　　除了前面提到的碘摄入问题之外，甲减患者在饮食上还要注意以下几点。
　　（1）少吃可致甲状腺肿的食物
　　卷心菜、西兰花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜里含有硫氰酸盐，后者可与甲状腺细胞的碘泵结合，抑制甲状腺聚集碘，干扰甲状腺激素的合成而导致甲状腺肿大。因此，甲减患者应尽量少吃这类蔬菜，尤其不要生吃。
　　（2）低脂肪、高纤维素、高蛋白饮食
　　甲减患者往往同时伴有高脂血症，故患者要低脂饮食，少吃肥肉、奶油、动物内脏、油炸食品、坚果等高脂肪食物。每天食用油最好控制在20克（大约2调羹）以内；甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物（如杂粮、韭菜、山药等），以促进胃肠蠕动、防止便秘；甲减患者由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，患者可以多吃点富含优质蛋白质的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼肉、牛奶、大豆制品等），以维持人体蛋白质的平衡。
　　（3）低盐饮食
　　许多甲减患者会发生＂黏液性水肿＂，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者不要吃得太咸。
　　（4）其他
　　甲减患者由于甲状腺激素缺乏（注：甲状腺激素可以刺激造血功能）、胃肠吸收不好、月经量增多等原因，部分患者会出现贫血，故要适当补充富含铁质和维生素B12的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。
　　3．甲减患者要注意防寒保暖、预防感染
　　甲减患者由于代谢慢、产热低，畏寒、乏力明显，再加上机体免疫力下降，因此，很容易着凉感冒，如果治疗不及时，还可能诱发黏液性水肿昏迷，因此，甲减患者不要吃生冷食物，尤其在冬季，要格外注意御寒保暖、预防感冒。
　　4．正确服用甲状腺激素
　　与甲亢相比，甲减的治疗相对简单，只需每日补充适量的甲状腺激素（如优甲乐）便可，但在使用过程中需要注意以下几点。
　　（1）早餐前30～60分钟服用
　　优甲乐最好选在清晨空腹服用，注意避免与铁剂、钙剂、复合维生素制剂、豆制品一起服用，间隔应在4小时以上，因为上述药物会影响甲状腺素的吸收。优甲乐最好固定每天在同一时间吃，这样才能保持血药浓度稳定。一般不建议晚上服用，因为它是兴奋性激素，晚上服用有可能会导致失眠等情况的发生。
　　（2）起始剂量应因人而异
　　老年人以及心功能不全的甲减患者，补充优甲乐一定要从小剂量开始（12.5～50μg/d），缓慢增加剂量，以免加重心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死；而年轻、无心血管病的甲减患者，尤其是孕妇，也可从一开始即给予足量（一步到位）优甲乐替代治疗。
　　（3）药量应随季节变化而适当增减
　　甲状腺激素用量多少，除了要看病情轻重，还要结合季节的变化。冬天气候寒冷，机体需要更多的热量来抵御严寒。甲减患者由于代谢减低，热量产生不足，因此，冬季需要适当增加甲状腺激素的替代剂量。许多甲减患者恰恰忽略了这一点，导致冬季病情反复或加重，甚至出现黏液性水肿昏迷。同样道理，夏天由于天气炎热，机体对热量的需求减少，故应适当下调甲状腺激素的用量。
　　5．不要擅自减药或停药
　　甲减患者能否停药主要取决于甲减的病因，桥本氏甲状腺炎、放射性碘131治疗后、甲亢手术后、先天性甲状腺不发育或发育不全等引起的甲减都是永久性的，需要终身服药；而药源性甲亢、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等引起的甲减一般是暂时性（少数患者例外），大多可以停药。具体到每一个患者，是否可以停药，切勿自作主张，一定要听从医生的建议。
　　6．甲减患者可以怀孕及哺乳
　　目前没有任何证据表明优甲乐（甲状腺激素）会对胎儿产生危害。就安全性而言，优甲乐在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级，孕妇不必担心服用优甲乐会对胎儿产生不利影响，前提是剂量必须合适，量不足甲减得不到纠正，过量则会导致＂药物性甲亢＂。
　　育龄期妇女在计划怀孕前必须检查甲功，如果查出有＂甲减＂或＂亚临床甲减＂，必须及时补充优甲乐，将甲功调整达标（TSH＜2.5mIU/L）后方可怀孕，以避免甲减对胎儿生长发育带来不良影响。
　　怀孕后优甲乐非但不能停，而且往往还需要加量。妊娠期间，每个月需要查一次甲功（FT3、FT4、TSH），根据化验结果，及时调整优甲乐用量。妊娠结束后，要把优甲乐剂量调回孕前水平，并建议在产后6周复查TSH水平，以便进一步调整剂量。
　　产后可以放心哺乳，即便是在服用较大剂量优甲乐治疗的情况下，哺乳时分泌到乳液中的甲状腺激素的量也不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进。
　　总之，只要将甲功调整至正常范围，甲减患者可以放心怀孕及哺乳。7.孕期与非孕期的甲功正常参考值不同
　　妊娠期与非妊娠期甲功TSH正常参考值是不一样的。2011年美国甲状腺协会（ATA）指南首次提出妊娠期特异的TSH参考值：孕早期TSH 在0.1～2.5mlU／L；孕中期TSH 在0.2～3.0mlU／L；孕晚期TSH 在0.3～3.0mlU／L。妊娠期间，应将孕妇甲功控制在妊娠特异性参考区间以内。
　　8．复查甲功的频率因人而异
　　对于成年人来说，甲功控制达标后，所需药量基本是稳定的，所以，每6～12个月复查一次甲功即可，没必要频繁复查。未成年人因为受生长发育、体重变化等影响，甲功复查要勤一些。至于甲减孕妇，最好是每月复查一次甲功，以便有问题及时调整药量，确保孕期甲功能够维持正常。
　　甲减患者甲功报告单上的两个甲状腺自身抗体抗体（TPOAb、TGAb）大多都是高的，这两个抗体指标主要是用来判断甲减原因的，不是治疗和随访的主要观察指标，一般来说不需要每次都查。如果查了，结果偏高甚至较前上升也不要紧张，目前多数观点持不干预的态度，事实上这方面也没有特效药。
　　9．留意＂甲减＂的蛛丝马迹
　　甲状腺激素缺乏可影响全身各个系统，故甲减的症状往往多种多样、缺乏特异性，有些甲减被误诊为抑郁症、更年期综合征、老年痴呆等，有些甲减则被认为是生理性退化而漏诊。因此，一定要提高警惕，当患者出现乏力、畏寒、腹胀、纳差、便秘、嗜睡、反应迟钝、情绪低落、抑郁、虚胖、贫血等症状表现时，一定要想到查查甲功，以便能够及时发现＂甲减＂。10．哪些甲减患者需要就是就医或转诊？
　　有下列情况的甲减患者，应及时住院治疗：1）并发严重急性感染；2）合并胸水、腹水及心包积液；3）有严重精神症状；4）顽固性心绞痛、心力衰竭；5）黏液性水肿性昏迷。
　　11．＂亚临床甲减＂需要区别对待
　　＂亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）＂是指血清甲状腺激素（FT3、FT4）水平正常而促甲状腺激素（TSH）升高的情况，它是介于正常和甲减之间的一种过渡状态，现有大量证据表明：＂亚临床甲减＂与高脂血症、心脑血管疾病、受孕机率、孕产期安全及后代智力异常等均有一定关系。如果不加干预，每年大约有5%～15%的＂亚临床甲减＂发展为＂临床甲减＂。
　　亚临床甲减是否需要治疗，要根据患者的具体病情，权衡利弊，区别对待。一般认为，符合以下条件之一的亚临床甲减患者需要治疗：1）准备怀孕或处于妊娠期的女性；2）合并甲状腺肿；3）TSH＞10 mIU/L；4）胆固醇显著升高。而对于亚临床甲减伴冠心病患者不主张进行替代治疗。