痛经一忍就是20多年，42岁女子忍到手术台上，还用上骨凿骨锤

　　来源：温州医科大学附属第一医院
　　在妇科门诊经常会遇到，因＂痛经难忍＂就诊的女性朋友，其中，大部分都患有子宫腺肌病或卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称巧克力囊肿，简称巧囊），而以巧囊为典型代表的「子宫内膜异位症」，因其＂无孔不入，无处不在＂的特点，被喻为女性体内的＂沙尘暴＂，当腹壁创口遭遇盆腔沙尘暴，可不止是痛经这么简单，长出的包块不仅疼痛规律可循，大小周期可变，周围的脏器组织也可能跟着遭殃！
　　近日，温医大附一院妇科胡燕主任团队联合骨科及泌尿外科专家团队，成功为痛经患者剔除腹壁的＂作妖＂包块，在为专家团队精湛医术点赞的同时，我们呼吁广大女性朋友不要盲目将痛经归结于＂宫寒＂，尽早就医才是根本！
　　痛经＂一忍再忍＂ 差点惹出大麻烦
　　孙女士今年42岁，20年前有剖宫产手术史，向来有痛经，自认为＂宫寒＂所致，便想忍一忍熬过绝经，谁知这一熬便是20余载。4年前，孙女士无意间在腹部剖宫产瘢痕处扪及一黄豆大小结节。说来也怪，这结节经期增大经后缩小，随着月经来潮可出现疼痛，经后疼痛便奇迹般缓解。孙女士心想，这疼痛周期跟痛经类似，大概是＂宫寒＂加重，也就继续忍着。这4年来，孙女士眼看着自己剖宫产瘢痕处的结节由黄豆大小长成了鹌鹑蛋大小，且经期疼痛逐渐加重，便开始＂忍不住＂四处求医，不间断予调经、抗炎、中医针灸等对症治疗，均未见明显好转。
　　2个月前，孙女士来到温医大附一院妇科主任胡燕门诊就诊。胡燕一查包块已有鹅蛋大小，结合孙女士病史，根据多年诊治经验，首先考虑为＂剖宫产术后的腹壁瘢痕子宫内膜异位症＂。完善B超及磁共振提示包块深部最大长径已达5cm。因剖宫产疤痕位置低，肿块极有可能已贴近并侵蚀耻骨联合，且肿瘤指标（CA125）同时有升高，胡燕建议孙女士不要再忍，接受手术治疗为宜。
　　考虑到包块体积较大，剔除后局部筋膜缺损会比较严重，胡燕为孙女士制定了个体化方案，决定先予GnRH-a（曲普瑞林针）预处理，再择期行手术治疗。尽如所期，曲普瑞林针预处理2针治疗后，孙女士的腹壁包块明显缩小。6月13日，孙女士入住我院妇科，行手术前准备。
　　历时3小时余，三大专科同台手术
　　次日，胡燕团队如期为孙女士实施手术。＂术中，我们发现该患者剖宫产瘢痕处的子宫内膜异位病灶非同寻常，经术前GnRH-a预处理后，凸向腹壁的肿块较前缩小，但这只是冰山一角，其病灶底部已广泛侵及该区域的筋膜及肌肉，并且一部分侵袭膀胱前壁并凸向膀胱内，病灶底部的另一大部分向耻骨联合及右侧耻骨骨膜侵袭生长，这就好比前后夹击，没有办法按常规手术操作剔除＂，胡燕介绍道。手术台上请来泌尿外科卢湧湧副主任医师先行游离切除凸向膀胱的肿块部分，修补好膀胱。
　　然而，粘附在耻骨联合及右侧耻骨上的肿块底部仍然纹丝不动。胡燕当机立断，请骨科台上会诊。听到要来妇科手术台会诊，骨科高建清副主任医师表示这可是头一回。高建清上台后仔细了解病灶及周围解剖，判断耻骨联合和右侧耻骨骨性部分尚完整，幸好肿块只侵袭骨膜。于是，他搬来了骨科的骨凿、骨锤等专业工具，逐步将肿块底部从耻骨联合及右侧耻骨骨膜上剔除，完整切除了病灶。
　　手术是治疗起点，术后管理不可掉以轻心
　　术后，孙女士恢复良好。随着伤口的愈合，下腹部日渐平坦。＂幸好及时手术，如果病灶进一步侵犯膀胱和骨头，那就更麻烦了。＂孙女士不禁感慨。但她的子宫内膜异位症（EMs）治疗却远不止于此，因为EMs术后需要长期管理，接下来孙女士仍需继续接受药物治疗，以预防病灶复发，改善痛经症状。
　　专家提醒
　　子宫内膜异位症（EMs）虽属于良性病变，但其行为好似肿瘤可扩散，可谓一种＂良性癌症＂。简单来说，就是它长在哪里，哪里就会来＂月经＂，从而侵袭周围区组织！
　　什么是子宫内膜异位症？
　　子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，如卵巢、腹壁、宫骶韧带、膀胱、肾、输尿管、肺等处，典型的卵巢囊肿型病变即为巧囊。孙女士的异位内膜就是20年前剖宫产术时种植到腹壁切口处的，经年累月侵袭累及到周围的组织。
　　子宫内膜异位症有什么症状？
　　痛经、月经不调、不孕、慢性盆腔痛......子宫内膜异位症患者的痛经主要由病灶刺激局部组织炎性反应引起，而异位症病灶本身也可导致子宫肌肉收缩，痛经势必更为显著，且逐年加剧。当内膜异位到卵巢，则会影响卵巢功能，引起月经紊乱，甚至进一步影响排卵。而病灶＂出血＂所致的周围炎症及继发性粘连，也是不孕和盆腔痛的罪魁祸首。
　　子宫内膜异位症该如何治疗？
　　药物治疗
　　一线药物包括NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）。荟萃分析（Meta分析）的证据显示，内异症术后长期口服避孕药（>12个月）不仅可以控制痛经，还可以减少复发。二线药物包括促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）及中医中药。一线药物治疗无效改二线药物，若依旧无效，应考虑手术治疗。
　　手术治疗
　　临床上可疑合并不孕、附件包块（直径 4 cm）及痛经治疗无效的内异症患者，建议腹腔镜探查，以确定内异症的诊断、类型、分期并行生育能力的全面评估［内异症生育指数（EFI）］，腹腔镜是首选的手术治疗方式。术后半年内或术后GnRH-a药物治疗停药半年内，是内异症不孕患者的最佳妊娠时间。术后可根据病情辅以一线或二线药物治疗。
　　长期管理
　　内异症被认为是慢性病，需要进行长期管理。建议每3 6个月随访1次。随访的重点应包括内异症症状的控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测以及盆腔其他肿瘤的发生。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等。
　　子宫内膜异位症会恶变吗？
　　子宫内膜异位症恶变的概率为0.5%~1.0%，也就是说存在癌变的可能，并且其恶变的部位主要在卵巢，称为内异症相关卵巢恶性肿瘤（EAOC）。EAOC治疗应遵循卵巢癌治疗原则，但其预后通常比非EAOC的好。
　　子宫内膜异位症可以预防吗？
　　子宫内膜异位症的发生机理目前尚未明确，与机体的免疫功能、遗传因素、环境因素等有关。我们需要提高正规保健就医意识，并通过以下几点减少发病：一是谨慎选择剖宫产术，研究表明是否发生剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症不取决于医生的手法，而是取决于患者的特异性体质。二是积极接受妇产科医师关于合理使用口服避孕药的指导意见，三是避免人为性的和医源性的异位内膜种植行为发生，如禁止经期性生活、月经前禁做输卵管通畅实验、宫颈及阴道手术，宫腔手术规范操作等。
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