申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
　　被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
　　申请人因不服被申请人年月日作出的具体行政行为，向机关提出复议申请，要求。
　　事实及理由：
　　此致
　　（受理复议申请的行政机关）
　　申请人：（签名或盖章）
　　年月日
　　附：
　　1申请书副本份；
　　2证据份。
　　《中华人民共和国行政复议法》
　　第九条公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请；但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。因不可抗力或者其他正当理由耽误法定申请期限的，申请期限自障碍消除之日起继续计算。
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