乳腺癌为什么需要化疗？乳腺癌治疗药越多越好？

　　乳腺癌为什么需要化疗？
　　为什么需要化疗？
　　乳腺癌是由于乳腺上皮组织发生恶性变而形成的恶性肿瘤。恶变后的癌细胞生长繁殖会失去控制，并且在条件成熟时还会向机体的其他部位扩散和转移。这时的乳腺癌已非是局限于乳房部位的肿瘤，单单依靠以局部作用见长的治疗手段如手术或（和）放射治疗已鞭长莫及，力不从心。要对付这种已严重威胁人体健康和生命的全身性疾病，理所当然要采取能在全身起作用的治疗方法。化疗就职是一种全身性的治疗方法。
　　具体说，被确诊患了乳腺癌的病人大体上可以分为三种情况。一是早期乳腺癌，这类病人经过充分的手术治疗后，其中有一部分病人不再需要进一步治疗，但另有一部分病人，还要按不同情况进行一段时间的化疗（称辅助化疗）。二是局部晚期的乳腺癌，这类病人往往因为肿块较大，一时尚难以进行充分的手术治疗，需要先用化疗来缩小肿块（称新辅助化疗），为手术准备条件。三是转移性（晚期）乳腺癌，这类病人就诊时，除了局部有病灶之外，还会有淋巴结和体内部分脏器的转移病灶，较多见的是肺、肝和骨骼。这时，化疗是控制病情发展，改善患者生活质量的重要措施。可见，大多数乳腺癌病人都需要化疗。
　　乳腺癌化疗常用哪些药物和方案？
　　经过大量的实践，对乳腺癌病人进行化疗已形成了两种标准方案。一种方案是采用环磷酰胺氨甲喋呤氟尿嘧啶（CMF）。另一种方案由环磷酰胺阿霉素氟尿嘧啶（CAF）。前者有效率为4060，后者可高达5080。经过这两种方案治疗后，约有五分之一病人的病情可彻底缓解。有效者的疗效可保持一年左右。
　　近年来不少新药相继问世，先后有异长春花碱、紫杉醇、多西紫杉醇等。最近又推出了赫塞泼丁和希罗达，这些抗乳腺癌新药大多有独特的作用机制，可在不同方面弥补以前化疗的不足之处，有的可以使乳腺癌化疗的疗效进一步提高，有的能克服原有药物的耐药性，给乳腺癌治疗带来新的希望。
　　如何才能获得最好效果？
　　其次是用药剂量要有保证。当前，在病人中常有“小化疗”和“大化疗”之说，言下之意是“宁小勿大”。实际上，乳腺癌的化疗是先计算每个病人的体表面积，依此再计算能达到治疗效果的剂量，所以说这是“量体裁衣”，“老少无欺”的。
　　最后，化疗效果的好坏还与所用化疗的时间间隔以及疗程次数有很大关系。无故拖延规定的化疗时间，或者“三天打渔，二天晒网”，做做停停，甚至中途退缩，都可能使原本能够达到的效果失之交臂。
　　一般来说，化疗医生在确定治疗方案前，大多经过缜密的分析和考虑，既要了解病人的年龄大小、病变范围、发展速度，还要检查病人的内分泌状况（月经和内分泌受体情况），然后作综合评估。常常是对于年龄较轻、肿瘤发展迅速的病人先用化疗。而年龄较大、体质较差、病情进展又相当缓慢的人，则还可先考虑另一种全身性治疗内分泌疗法。
　　如何对付化疗的副作用？
　　许多病人害怕化疗的副作用，尚未尝试，就被吓倒。其实，在肿瘤化疗的副作用如恶心、呕吐，可以事先使用有关止吐药物，绝大多数病人可无此反应，又如化疗引起的脱发，在化疗结束后不久就会再生，有的人在化疗过程中又长出新发。还有，化疗引起的白细胞减少，大多数并不严重，少数白细胞下降得较多的人，只要使用造血生长因子也就能解决问题。总而言之，在目前，乳腺癌化疗中的副作用，几乎没有不能解决的问题，患者切莫迟疑，坐失良机。
　　乳腺癌治疗药越多越好？
　　加用唑来膦酸盐会缩短患者总生存（OS）？双重mTORC抑制剂Vistusertib不改善患者无进展生存（PFS）？乳腺癌治疗，不是下手越重、效果就会越好！
　　不应联用？
　　唑来膦酸盐新辅助化疗乳腺癌OS变差
　　双膦酸盐类药物能治疗和预防骨质疏松并预防肿瘤骨转移，目前已经作为绝经后和接受卵巢抑制治疗的乳腺癌患者辅助治疗。不过，其背后的具体机制还没有定论，双膦酸盐联合新辅助化疗对患者的影响也还存在一些争论，最近来自NEOZOTAC研究的结果认为，唑来膦酸盐（zoledronicacid，ZA）与新辅助化疗联用可能会使乳腺癌患者的OS变差。研究发表在《BreastCancerResserch》。
　　中位随访6。4年，先前发表的研究结果显示，联合ZA的新辅助化疗并不能改善患者的病理学完全缓解（pCR），获得pCR的患者比例为13。3。
　　此次进一步报道了其他次要终点结果，发现与未接受ZA治疗的患者相比，联合使用ZA患者的OS反而更差（HR0。468，95CI0。2260。967；p0。040），但无病生存（DFS）在两组之间没有显著差异（0。656，0。3711。160；p0。147）。
　　亚组分析结果显示，在绝经后妇女中，联合使用ZA患者的OS和DFS与对照组相比均没有显著差异（p0。120；p0。159）；在绝经前妇女中，联合使用ZA患者的OS和DFS与对照组相比同样没有显著差异（p0。565；p0。152）。此外，新辅助治疗前后肿瘤组织中IGF1R的表达不能预测生存率，但较低的血清胰岛素水平与DFS改善相关（p0。014）。
　　研究人员指出，之前的研究显示ZA能为绝经后乳腺癌患者带来益处，但此次研究的结果真的让他们大跌眼镜。他们认为，此次研究之所以得出“有害”的结果，可能是由于纳入的患者大多数是绝经前的患者。不过，他们也承认在绝经后妇女中的分析也没有得出“有益”的结果。此次研究主要的意义可能在于再次证明了胰岛素和IGF1R途径在乳腺癌生长中的重要性，但研究人员不得不承认他们的结果不支持ZA联合乳腺癌患者新辅助化疗。
　　谨慎选择！
　　乳房切除术保留乳头复发风险需要评估
　　乳腺癌的治疗中，除了单纯切除乳房的手术之外，还可以选择保留乳头的乳房切除术（NSM），尽管去除了乳房组织，但保留整个乳头乳晕复合体（NAC）和乳房周围的皮肤，为后续的乳房重建提供了更多可能，更能改善患者的生活质量。不过，最近来自韩国的研究者指出，这一术式可能会增加局部癌症复发的风险，在选择时需要更为审慎的评估。研究发表在《JAMASurgery》。
　　这项研究共纳入了944名浸润性乳腺癌患者，诊断时的平均年龄为43岁，共涉及962个乳房。患者在接受NSM术后立即进行了乳房重建，其中498名接受了辅助化疗，750名接受了辅助内分泌治疗，97名接受了辅助放疗，中位随访时间为85个月，39名患者出现了术后复发，5年累积癌症复发率为3。5。
　　分析发现，与复发风险增加独立相关的因素包括，多灶性或多中心乳腺癌（HR3。309，95CI1。5017。294；p0。003）、激素受体阴性HER2阳性（3。051，1。1947。796；p0。02）、较高的组织学分级（2。641，1。1326。160；p0。03）和广泛导管内成分阳性（3。338，1。2628。824；p0。02）的患者复发风险更高。换言之，这些患者在选择这一手术时候应该谨慎。
　　所幸39名复发病例均在发现之后接受了广泛的局部切除术，是否出现NAC周围的复发对于患者的无远处转移生存（p0。95）或总生存（p0。21）没有显著的影响，术后有无复发患者的10年无远处转移生存率分别为89。3和94。3，10年总生存率为分别为100。0和94。5。
　　研究人员指出，具有复发高危因素的患者，在选择NSM手术的时候应该更为谨慎，谨防NAC附近的残留肿瘤组织导致乳腺癌的局部复发，指南传统上一般也仅建议NAC受累风险较低的患者选择这一术式。研究中是否采用NSM手术主要取决于肿瘤大小和肿瘤乳晕距离，此外术中冷冻切片检查也被用于确定隐匿性的乳头受累。
　　最后，研究人员则指出，大多数NAC癌症复发患者在接受适当的综合治疗后预后依然良好，随着越来越多的乳腺癌患者接受NSM，NAC癌症复发的预测和决策会得到更多的数据支持。
　　双管齐下！
　　mTORC12抑制剂改善乳腺癌患者PFS
　　激素受体阳性的晚期转移性乳腺癌患者的内分泌治疗耐药可以通过使用PI3KmTOR抑制剂来克服，然而仅使用一种mTOR1抑制剂并不能完全抑制肿瘤对内分泌治疗的抵抗。因此，最近的研究就比较了依维莫司（Everolimus）、氟维司群（Fulvestrant）、Vistusertib等mTOR抑制剂联合应用对患者的疗效，发现依维莫司氟维司群能够延长患者的PFS。研究发表在《JAMAOncology》。
　　这项2期临床MANTA研究共纳入了来自9个国家的333名平均年龄为63岁的雌激素受体阳性的乳腺癌患者，均在接受芳香酶抑制剂治疗之后进展，出现了对内分泌治疗的耐药。在研究中，67名患者接受单独的氟维司群治疗、103名患者接受氟维司群每日Vistusertib治疗、98名患者接受氟维司群间歇Vistusertib治疗、65名患者接受氟维司群依维莫司治疗。
　　结果发现，单独的氟维司组的PFS为5。4个月（95CI3。59。2个月），氟维司群每日Vistusertib组的PFS为7。6个月（5。99。4个月），氟维司群间歇Vistusertib组的PFS为8。0个月（5。69。9个月），氟维司群依维莫司组的PFS表现最为出色，为12。3个月（7。715。7个月）。
　　各个治疗组之间比较的结果显示，氟维司群每日间歇Vistusertib组和单独的氟维司组患者的PFS无显著差异（HR0。88，95CI0。631。24，p0。46；0。79，0。551。12，p0。16）。而氟维司群依维莫司组的PFS则明显比氟维司群每日间歇Vistusertib组和单独的氟维司组更长。
　　研究的结果提示，双重mTOR抑制的疗效不如依维莫司对mTORC1的抑制作用。这可能是同时抑制mTORC2导致完全抑制mTORC通路的治疗效果和毒性作用两相平衡的结果，研究不支持在雌激素阳性的乳腺癌患者中进一步评估Vistusertib治疗的作用。不过，正如评论所指出的，这一研究提出了新的问题：在肿瘤治疗中进行mTORC12的双重抑制和治疗是否在临床上可行以及这一治疗是否优于单独的mTORC1抑制。