成也激素，败也激素类风湿治疗中，如何避开激素带来的陷阱

　　对于长期服用激素的副作用，类风湿关节炎、骨性关节炎等慢性风湿免疫性疾病患者并不陌生。发胖、骨破坏、关节酸痛和激素导致的月经不调等，都是服用激素可能出现的情况。类风湿关节炎患者使用的药物主要包括用来治标的非甾体抗炎药、用来治本的改善病情抗风湿药，以及激素。
　　激素类药物既然对人体有这么多坏处，
　　为什么在类风湿关节炎的治疗中还要用这种药物？
　　激素类药物对类风湿关节炎患者有什么治疗作用？
　　如果出现相关服用激素的副作用，该如何处理或避免呢？激素药物用于抗炎治疗
　　什么是激素药物？激素药物是总称，主要分为两大类：氨基酸、肽、蛋白质类；甾体（类固醇）类。
　　通常大家所说的激素药物，是指甾体激素。所谓甾体激素，是一种能够人工合成我们身体中肾上腺分泌的肾上腺皮质激素的药物，又被称为肾上腺皮质类固醇类药或者类固醇激素。主要包括性激素（男性激素和女性激素）及肾上腺皮质激素中的糖皮质激素。
　　类风湿关节炎治疗用的激素主要是糖皮质激素，属于甾体激素类。通常类风湿关节炎治疗还需要用上非甾体抗炎药，既然都是抗炎，其中有什么区别或者关联呢？当类风湿关节炎的炎症并不活跃时，用非甾体抗炎药就可以控制炎症；当类风湿关节炎急性发作症状严重时，单纯使用非甾体抗炎药无法控制炎症，需要用具有强大抗炎作用的激素迅速改善关节肿痛和全身症状。
　　激素按作用时间的长短分为短效激素、中效激素和长效激素；类固醇药物中根据药效的快慢，有从缓和作用到急剧作用的各种类型。其中用于治疗类风湿性关节炎的是药效比较稳定的泼尼松、地塞米松、肾上腺皮激素等。
　　通常治疗类风湿关节炎大多使用中效激素，比如泼尼龙、甲泼尼龙、泼尼松龙等，这些药物也可以在关节腔内注射。
　　一般来说，使用小剂量激素（相当于泼尼松≤7.5毫克/天）可以减轻炎症并能延缓关节的侵蚀破坏；当类风湿关节炎患者合并血管炎、高热及严重关节肿痛等情况时，可短效使用较大剂量的激素。激素药物的常用方法
　　激素治疗类风湿关节炎的用量，多是根据病程、严重程度、全身情况和预后来决定，而不是根据年龄大小和体重决定用量。其常用的用法包括：
　　关节内注射急性炎症：分次给药，开始量由病情轻重而定，每日服小剂量激素，分2~4次服完。当关节炎症、体温基本消退后，一般用药3~6周后，开始减少原量的1/4，以后每隔5~7天递减原量的1/2，以至减到维持量（约为原量的1/8-1/4），长期用药6个月至2年。维持量最好改在每日早上8~9时1次服用，若早上1次服药不能控制关节疼痛达24小时，可改为早上8时和下午4时各服1次。 慢性炎症：采用每日或隔日1次给药，每日1次按规定的开始量，于每日上午~9时1次服用；隔日1次即将2日的开始量或1日量于第一日服用，第二日不服药。隔日服药的最大优点是对肾上腺皮质和垂体功能无反馈抑制作用或抑制较轻，便于减量和停药。冲击治疗：适用于重症类风湿关节炎、血管炎等，大剂量激素加入100 ~ 200ml生理盐水中，在1~2小时内静脉滴注，每日1次，连用3~5日后，改为常规量泼尼松等治疗。关节内注射：适用于全身症状已控制，仅遗留1 ~2个关节或局部炎症时（通常不能超过3个部位），一般5~10日注射1次，10次为1个疗程，第二个疗程宜休息3个月后，再行治疗。连续注射3次无效即停止注射。注射时应严格无菌操作。在大关节注射应在局麻下进行，准确进人关节腔，注药前将滑液或渗出液尽可能全部抽出，备做实验室检查，再注射药物。必须注意的是，关节内注射糖皮质激素，制剂必须精纯，否则可引起骨质疏松和骨无菌性坏死及软骨退化。关节内忌用乙醇制剂注射，关节内注射的糖皮质激素不纯，可导致关节内出血、关节周围软组织钙化和萎缩，肌腱破裂和神经麻痹等。
　　通常来说，激素适应症主要包括：肾上腺皮质功能减退的替代治疗是其绝对适应证；风湿免疫疾、过敏性疾病；器官移植抗排异反应；抗炎及免疫抑制剂治疗；抗炎、抗休克治疗；一些血液病、眼病、皮肤病治疗。
　　过敏体质、严重溃疡病、骨折、孕妇和哺乳期者，应该慎用和忌用。对于特殊患者比如患有糖尿病、高血压、心功能不全、活动性溃疡病、骨质疏松、青光眼、感染或已有股骨头坏死的患者，仍可根据病情需要慎重使用。激素药物的治疗效果
　　激素药物治疗后，类风湿关节炎中大部分患者，病情都会有不同程度的好转，往往在用药几个小时内，关节疼痛会出现缓解，关节僵直感也减轻。一般来说出现的效果是：第2天，晨僵明显消失；第7天，关节肿痛显著改善，运动范围增大；第30天~60天，病情得到极大改善。
　　但是此后数月，即使继续用药，病情也得不到好转，哪怕增大剂量也无济于事，其中原因值得深究：我们在X光片和肌骨超声检查中可以发现，在激素治疗期间，虽然类风湿关节炎患者临床症状和化验检查都有所改善，但软骨和骨的破坏依然进行。
　　也就是说，激素的主要功效在于抑制炎症，但是并不能完全消除炎症，也无法阻止关节破坏的进展。只有在关节活动性炎症中才能发挥治疗作用，关节结构一旦破坏，激素并不具备修复作用，也不能阻止病情恶化。
　　所以，通常激素药物需要与改善病情抗风湿药联合应用，通过单纯增加激素用量来达到治疗关节炎的做法是错误的；这不仅仅无益于治疗疾病，反而还会带来一系列激素产生的副作用，对自身以及患病部位造成更大的危害。激素药物的副作用
　　遗憾的是，由于激素类药物能够及时的消炎止痛，所以出现滥用激素药物治疗类风湿关节炎的情况。有调查显示在有2年以上病史的类风湿关节炎患者中，长期不合理使用大剂量激素和长效激素者超过30%，曾经不合理使用激素者高达80%。
　　有不少患者为了缓解痛风，私自服用激素，随意追加剂量和选择如地塞米松等长效激素；也有非正规医院的医生，妄图一劳永逸便给患者注射长效激素；也有江湖郎中鼓吹类风湿关节炎可以＂治愈＂，将激素包装成＂特效药＂或＂保健品＂，让患者使用后遗患无穷。
　　激素类药物对治疗类风湿关节炎来说是把＂双刃剑＂，稍微使用不当就可能导致患者出现更多的病痛和烦恼，其主要副作用包括：
　　外观最直观的副作用内分泌系统：表现有肾上腺皮质功能不全或部分萎缩，或垂体功能减退等；神经系统：头晕、头痛、失眠、多梦、视力模糊、精神异常，甚至出现可逆性脑萎缩和致死性脑缺血；消化系统：食欲亢进，上腹部烧灼感，胃酸增多，胃十二指肠溃疡，胃肠道出血、穿孔，肝、脾肿大，胰腺炎，肝硬化、肝坏死、胆管出血等；心血管系统：高血压和血压升高、心动过速、束支传导阻滞、心力衰竭、脉管炎、心肌炎、心绞痛等；造血系统：红细胞、白细胞总数，中性粒细胞和血小板增多，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少，血液凝固性增强等；泌尿系统：肾盂肾炎、结节性肾小球硬化、肾结石、肾淀粉样变性、性欲增强、月经异常等；运动系统：骨质疏松，加速类风湿关节炎骨质破坏，无菌性骨与关节坏死，病理性骨折，肌无力，肌萎缩和肌腱断裂，股骨头坏死等；视觉系统：出现青光眼、白内脏等。对脂肪代谢的影响：血脂增高，出现满月脸、水牛背等脂肪重新分布；对糖代谢的影响：出现血糖增高、类固醇性糖尿病、多见于胰岛功能不全者；对蛋白代谢的影响：如皮肤变薄、皮肤紫纹、伤口不易愈合等；对电解质的影响：如水钠潴留、血压增高、血钾降低等；其他：潜伏性细菌或真菌感染，呼吸道感染，阿米巴扩散，结核复燃或扩散等；诱发或加重溃疡病、痤疮、易感染、多毛等。激素药物治疗原则
　　使用激素药物治疗类风湿关节炎，我们最好牢记两大原则：切勿私自开药方：不要为了肿痛难忍就去寻找激素，也不要出于对不良反应的恐惧而一味拒绝激素。毕竟激素的使用有严格的适应证，要不要用，什么时候用，用哪种激素，用多少剂量，多久用一次和什么时候停用，都需要专业的风湿免疫科医生根据患者的病情来把控，不可以想当然。切勿随意调整剂量：通常来说，重症伴有心、肺或神经系统受累的患者，可以给予大剂量激素治疗；针对单纯的关节病变，如果需要使用，通常用小剂量激素。不要随着自己的主观感受而擅自追加或减少用量，要以医生对病情的客观判断为标准。
　　总之，运用激素治疗类风湿关节炎，不仅要掌握好适应证，还要掌握种类、药量、给药途径和正规用药的方式，这样才能最大限度的发挥激素的优势，减少并发症的发生。
　　对于激素的停药也有注意事项，一般来说，包括以下几点：逐渐减量与停药：激素的用量和制剂种类要相对稳定，不要随意更换与突然停药，要在医生指导下逐渐减药；停药前服用其他抗风湿药：停药前7~15天要服用其他抗风湿药比如吲哚美辛、保泰松或中药代替。停用激素药物后继续服用抗风湿药物，以控制关节症状，防止肾上腺皮质萎缩或依赖现象发生；停药后特殊情况：遇到分娩、传染病、大手术、创伤和严重感染时，短时间内再用大量激素治疗，以防止休克。避开激素导致的发胖
　　向心型肥胖是类风湿关节炎使用激素常见的副作用，脸、肚子、背都是主要发胖部位，四肢反而瘦。
　　针对类风湿关节炎日常生活中如何通过科学饮食和运动减重的问题，可以从两方面入手改善。
　　饮食方面：以高蛋白、低糖、低脂肪、高维生素、绿叶蔬菜等为主；户外运动：适当的运动锻炼，既能够保持身材也能预防骨质疏松，但是要避免阳光暴晒。避开激素导致的骨损害
　　激素影响下的骨骼问题不仅是股骨头坏死，类似膝盖骨等地方也可能存在坏死的情况。
　　除了骨坏死外，骨质疏松也是常见的骨骼副作用，主要的临床表现为疼痛、骨折和骨骼塌陷，股骨头部分的塌陷在X光片下原本能看到清晰的阴影区，会呈现出椭圆形的不正常形态。
　　从剂量上着手：想要降低骨损害的风险，不能单纯地纠结于激素，激素要吃，但是可以从剂量上面入手，也可以搭配免疫抑制剂使用，就能较为理想地减少药量。增加活血药物：除此之外，还要关注骨骼血液循环问题，激素会影响骨头内的血液供应。因此，适当增加诸如阿司匹林这类活血的药物是有益处的。增加强化骨质药物：强化骨质的药物不能少，供给高蛋白饮食与粗蛋白合成激素、钙剂、维生素D、氟化物、性激素、生长激素等；加强运动锻炼：多在室外活动，进行相关的有氧运动。避开激素导致的关节酸痛
　　关节酸痛的具体表现，是否存在肿胀。如果是持续肿胀、对称的手关节肿胀，这是类风湿性关节炎的明显表现。通常来说，除了类风湿关节炎急性发作，出现关节酸痛的情况，可以分情况处理：
　　如果只是单纯的酸痛没有肿胀，极大可能是骨质疏松导致的，选用强化骨质的药物即可；没有肿胀的酸痛并伴随着肌肉酸痛，可以考虑对症使用一些外用药物，如扶他林乳剂；关节酸痛多出现于激素减量的过程中，因此如出现较明显的疼痛加剧情况，建议及时就医，并调整减药方案，如无需调整减药方案，可以搭配补钙和外用药物缓解疼痛；出现手足抽搐时，应该服用钙剂或肌肉注射维生素D治疗；在日常生活方面，一定要注意不要让关节碰到凉水、凉风，做好保暖工作。避开激素导致的月经紊乱
　　因为类风湿性关节炎是自身免疫性疾病，患者体内存在许多抗体，如抗核抗体等，同时也会出现抗卵巢细胞的抗体，从而导致月经紊乱。另外，类风湿关节炎会累及多器官，在治疗时要综合器官受损情况用药，有一些对其他器官友好的药，对月经周期就不是很友好。
　　通常来说，卵巢或子宫是否存在炎症，抑或是内分泌失衡，这些都需要进行系统的妇科检查确认，排除生殖系统的原发病，从因果关系解决月经紊乱的问题。避开激素导致的血压升高
　　通常激素也可以导致出现高血压和血压升高以及其他相关心血管系统疾病，一般来说正确的处理方式是：
　　血压升高或高血压病时，应服用降压和利尿药；服用激素期间，应该适当限盐，采用低盐饮食，每日摄入盐不超过5g；出现水肿后，应给与适量氯化钾口服；出现静脉炎用低分子右旋糖酐，防止心肌坏死，可用大量维生素C片、卤碱、钾盐等；出现低血压危象应及时用升压药，静脉滴注地塞米松或大剂量氢化可的松、抗生素等。
　　正所谓＂我之蜜糖、彼之砒霜＂，在治疗类风湿关节炎中，病人的选择、激素的剂量和用法，正确的适应证和避开相关风险，只要使用得当，可以有效减轻炎症和缓解病情。类风湿关节炎病人不能害怕激素，也不能滥用激素。科学用药才是王道。#健康科普排位赛#