温病条辨辛凉三方

　　辛凉三方源自《温病条辨》所载的三首方剂，分别是辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散和辛凉重剂白虎汤。
　　金元时期刘河间自谓＂余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法麻黄、桂枝发表之药＂，提出＂ 阳气怫郁，玄府闭塞＂是发热的关键病机，＂寒主闭藏，而阳气不能散越，则怫热内作故也＂，自制双解散、防风通圣散等辛凉之剂，始创辛凉解表法。
　　张子和云：＂发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂寒凉亦能汗也。＂
　　清代叶天士云＂在卫汗之可也＂，提出温病＂辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也＂。
　　吴鞠通《温病条辨》云＂温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌＂，说明汗法对温病发热也适用，选用辛凉解表药。在辛凉平剂银翘散方论中提出＂温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患＂，此处忌汗是指不可辛温发汗。
　　薛生白《湿热病》云＂湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣＂，说明湿热病同样可以汗，关键在于如何把握＂ 变通＂二字。
　　（一）辛凉轻剂桑菊饮
　　吴鞠通言＂治上焦如羽，非轻不举＂，取轻清宣透之品，＂轻可去实＂，防药重而过病所，清宣肺卫之邪。
　　桑菊饮证的基本病机是风温初起或者感受秋燥，肺失宣肃的轻证，治当轻清疏散，宣肺平喘，平肝明目。
　　吴瑭在桑菊饮＂方论＂中云：＂桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故宜走肺络而宣肺气。＂认为本病多发于春气风木之气旺而金衰之时，用桑叶能清肝并防止木火刑金。
　　菊花辛甘苦微寒，能疏散风热，清热解毒，清肝明目，为＂去风之要药＂（《本草经疏》），作者自注：＂菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。＂方论中云＂木旺金衰＂，故以菊花补肺金之不足。桑叶、菊花并为君药，能够直走上焦，疏散肺中风热，同时能够防止肝火犯肺。
　　薄荷辛凉，＂辛能发散，凉能清利，专于消风散热＂（《本草纲目》），助君药加强解表之力，为臣药。
　　桔梗＂止咽痛，兼除鼻塞……一为肺部之引经＂（《珍珠囊药性赋》），杏仁＂除肺热，制上焦风燥，利胸膈气逆＂（《珍珠囊药性赋》），二药一宣一降，以恢复肺的宣降功能而止咳；连翘苦微寒，＂去上焦诸热＂（《珍珠囊药性赋》）；芦根甘寒，＂消降肺胃＂（《神农本草经》），共为佐药。甘草＂伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒＂（《名医别录》），合桔梗开结利咽，并调和诸药为使。
　　（二）辛凉平剂银翘散
　　《温病条辨·上焦篇》第4 条云：＂太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起……但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。＂此外在《温病条辨·上焦篇》中尚有六条银翘散加减方，《温病条辨·中焦篇》中有一条。
　　吴鞠通在使用银翘散时＂上杵为散＂，＂散者散也，去急病用之＂。煮散一方面可以节约药材，另一方面，尤为重要的是可以扩大药物与水的接触面积，提高浸出率，使有效成分在短时间内浸出，同时还可防止挥发性成分在煎煮沸腾过程中随水蒸气一起挥发殆尽，能较好地保留挥发性成分，从而保证药效。银翘散选用的药物，多为轻扬宣散之品，主治邪在皮毛或上焦之新急病证，故以煮散之法，急煎令＂香气大出＂而取服，以利于发挥药力，保证药效。有研究表明，银翘散不同剂型与药效直接相关；且同为煎剂时，不同煎煮时间，银翘散药效亦有差别；而原方制散煮服药效最佳。
　　需要指出的是，在治疗温病时，病机表现有营卫不和时，桂枝汤仍然可以应用，如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第4 条记载：＂太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。＂吴鞠通还在《温病条辨·下焦篇》第33 条指出，桂枝汤的作用是＂小和之法＂。
　　（三）辛凉重剂白虎汤
　　关于白虎汤的命名说法很多，一般认为白虎为二十八宿星中奎、娄、胃、昴、毕、觜、参七宿，以此七宿合看其形象像虎而得名。春分之日黄昏，此七宿位于正西，而西方在季节应属于秋，其色曰白，故名曰白虎。白虎乃四象之一，西方之金神，像秋气之凉降肃杀以退烦暑。因吴氏白虎汤与张氏白虎汤在用药剂量上存在较大区别，在此予以详细区分。
　　1. 张氏白虎汤，三阳合病《伤寒论》中关于白虎汤的条文有第176 条：＂伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。＂有第219 条：＂三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。＂和第350条：＂伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。＂
　　白虎汤组成：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两，粳米六合。煎服法：上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
　　寒邪传入阳明，邪从热化；或温邪传入气分形成实热证。总结起来就是热入阳明而又未形成腑实之证，即无形邪热。也可理解为未与宿食或者大便相搏结的热性邪气。后世有医家将之归纳为热邪在阳明经和阳明腑的不同以进行区别。正如王子接在其所著的《绛雪园古方选注》中说，白虎汤治阳明经表里俱热，与调胃承气汤为对峙。调胃承气汤导阳明腑中热邪，白虎泄阳明经中热邪，而这既是白虎汤证治疗的理论出发点，也是其与承气汤证的根本区别所在。
　　《伤寒论》原文第219 条首句＂三阳合病＂便道出了白虎汤的适应证，从条文可知，本条论述的是三阳合病，邪热偏重于阳明的证治。三阳合病，表里俱热，治宜白虎汤辛寒清热。三阳合病实际上，是以阳明热盛为主，太阳病、少阳病病微，即柯韵伯所谓＂本阳明病，而略兼太少也＂。太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阳合病，同时以阳明为主，故表里俱热，出现＂腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，自汗出＂等症，因此，实际上该条论述的病证属于＂温病＂的范畴。再看吴瑭在《温病条辨》中对白虎汤的认识。
　　2. 吴氏白虎汤，卫气同病清代名医吴鞠通继承并灵活应用白虎汤，在《温病条辨》的太阴温病、暑温、伏暑等病证中，将白虎汤的作用定义为＂达热出表＂。凡具阳明气分热盛而见舌黄或老黄，甚者黑有芒刺，渴甚，大汗，面赤，身热，或语声重浊，或汗出而喘，大便闭，小便涩等里实热证者，均以白虎汤主之。
　　如《温病条辨·上焦篇》第 7 条说：＂太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。＂
　　《温病条辨·上焦篇》第 22 条记载：＂形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之……＂
　　《温病条辨·上焦篇》第26 条：＂手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之……＂
　　《温病条辨·中焦篇》第1 条记载：＂面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之……＂
　　白虎汤组成：生石膏一两（研），知母五钱，生甘草三钱，白粳米一合。煎服法：水八杯，煮取三杯，分温三服，病退，减后服，不知，再作服。
　　虽然吴氏白虎汤同名同方，但张仲景生石膏的剂量用到一斤，知母为六两，甘草为二两，粳米为六合。因此在用药剂量上吴氏白虎汤与张氏白虎汤存在较大区别。
　　吴瑭认为白虎汤属辛凉重剂，适用于太阴温病而见脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者，后世据此提出白虎汤四大证：＂身大热，汗大出，口大渴，脉洪大＂。邪在肺经气分，热较重，津液已伤，＂辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生，金飚退热，而又能保津液不可＂，同时《温病条辨·上焦篇》第9 条吴瑭首句提出＂白虎本为达热出表＂，故用石膏、知母等清热保津之品为主。实际上，吴瑭所述的白虎汤证实则属于＂卫气同病＂，＂脉浮＂提示病在表，属卫分，＂脉洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤恶热＂等症提示病在里，属气分，因此，白虎汤可清表里俱热，即卫、气分同病。由此可见，＂伤寒＂之＂三阳合病＂与＂温病＂之＂卫气同病＂在白虎汤一证上等同，均属表里俱热。
　　临证时，辛凉三方可灵活使用，例如对于咽痛咽痒之症，可将银翘散和白虎汤合用，增强疗效。