绝经后女性，当心应激性心肌病

　　文／江苏省老年病医院心内科副主任医师 蔡静波
　　年过七旬的李大妈没有高血压、糖尿病等老年人常见的慢性病病史，十年前因为唱歌时常感胸闷，到医院检查后，医生在冠状动脉左前降支植入了一枚支架。对于这次支架手术，李大妈一直难以接受，她想不通：自己没有＂三高＂（高血压、高血糖、高血脂），也没有冠心病家族史，怎么心脏就早早地放了支架呢？因此，术后她规律地服用了一段时间的阿司匹林、瑞舒伐他汀等冠心病治疗药物后，就擅自停药了，之后倒也没有胸闷、胸痛等症状发作，日子就这样平平淡淡地过着。
　　可是，最近李大妈遇上了烦心事，老伴因为慢性阻塞性肺病日益加重，身体每况愈下，时不时就呼吸困难，常常要去医院看急诊，儿女又不在身边，这使李大妈常常感觉疲惫不堪。自己有时也会感觉胸中憋闷，到医院检查后发现血脂很高，低密度脂蛋白胆固醇超过4毫摩尔/升，总胆固醇超过7毫摩尔 /升。结合以往病史，医生建议她恢复冠心病的药物治疗，可是事情一多，李大妈常常就忘记了服药。
　　某天清早，老伴突然呼吸困难加重，生命垂危，李大妈又是打急救电话呼叫 120，又是给老伴做人工呼吸，一阵抢救还是无力回天，救护车到场后宣布老伴已经过世。李大妈这时才开始感觉到胸痛，整个前胸到后背都隐隐疼痛，即使这样，她还是坚持安排了老伴丧礼的一些事宜。到了中午，这种疼痛仍然没有缓解，且出现了恶心、活动时气喘，家人紧急将其送至医院就诊。
　　经查心电图发现 V2～ V5导联ST段抬高，心肌标志物检查显示肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶都轻度升高。接诊医生考虑其为急性心肌梗死，再次安排了冠状动脉造影检查。可检查发现李大妈左侧冠状动脉主干未见斑块所致的狭窄；冠状动脉左前降支原支架内通畅，左回旋支部分管壁见斑块影，管腔狭窄约30%～ 40%；右冠状动脉全程未见狭窄。以上结果显然不符合冠心病、心肌梗死的影像学改变。进一步行左心室造影发现心尖部呈球形、收缩力减弱，至此导致李大妈胸痛的原因找到了，原来这次她是得了应激性心肌病。
　　应激性心肌病是一种急性、可逆性的心脏综合征，临床上以胸痛、心电图改变及可逆性的室壁运动异常为主要特征，这种运动异常多出现在左室心尖部，也可表现为心室基底部阶段性反常运动。应激性心肌病最早是在 1990年由日本医生 Sato等人报道的。后来，法国学者报道了2例类似的病例，并指出在应激状态时儿茶酚胺水平的升高与该病明显相关，所以提出应激性心肌病的概念。
　　应激性心肌病多发于绝经后女性，也有少数男性病例的报道。此病典型的特点是存在躯体或心理应激，引起心理应激的常见原因有亲人或好友的突然离世、突然被确诊为某种严重的疾病等；引起躯体应激的原因主要有哮喘的发作、非心脏手术的实施等。因为这些应激状态在日常生活中也比较常见，所以对应激性心肌病的病因和发病机制尚无定论，目前主要存在以下几种假说：儿茶酚胺及心肌顿抑学说、小血管痉挛和微血管功能障碍学说、雌激素缺乏学说、动脉粥样斑块破裂学说、病毒感染及心肌炎学说以及遗传倾向等。
　　患者临床表现主要为急性躯体或心理应激后出现的胸痛、呼吸困难及类似于急性心肌梗死的表现。其他不常见的症状还包括晕厥、室颤和心脏骤停，也可以出现不同程度的二尖瓣返流，但往往是暂时性的。所以，临床诊断应激性心肌病需符合以下几点：①应激后出现左室心尖或基底部运动减弱，室壁运动障碍呈节段性；②造影未发现冠状动脉闭塞或急性斑块破裂；③新出现的ST段抬高和（或）T波倒置的心电图改变；④排除嗜铬细胞瘤、心肌炎或其他导致左室功能障碍的原因。
　　应激性心肌病患者的心脏标志物水平往往高于正常，肌钙蛋白水平常轻度升高，但不具有急性心肌梗死时典型的升高和回落规律。
　　有研究指出肌钙蛋白 T超过 6纳克 /毫升、肌钙蛋白 I超过 15纳克 /毫升就不考虑应激性心肌病了，但目前尚缺乏被普遍接受的诊断切点。此外，住院患者的血浆B型脑钠肽水平常常升高。
　　在治疗方面，应激性心肌病涉及急性期抢救和慢性期管理这两个方面。
　　胸痛发作的急性期需完善冠状动脉造影检查以明确诊断；确诊为应激性心肌病的患者早期可能出现急性心力衰竭，甚至休克、猝死，也可合并低血压、心室破裂、左室心尖部血栓形成、尖端扭转型室性心动过速等，故急性期抢救措施要依据患者状况而定，对血流动力学不稳定的患者可使用主动脉内球囊反搏。
　　慢性期管理包括危险因素的控制和药物治疗。应激性心肌病的常见危险因素有年龄超过 50岁、吸烟、酗酒、焦虑状态、高血脂等，因此易感患者需戒烟限酒、保持心理平衡。常用的慢性期治疗药物有 β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、抗凝药物等。
　　总的来说，应激性心肌病有以下主要特点：患者以老年女性居多；在发病前有强烈的心理或躯体应激状态；症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但是绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄；在急性期，患者心脏收缩功能低下，但常可在短时间内恢复。所以老年人要保持积极乐观的态度，以避免应激性心肌病的侵扰。