老年人慢性便秘的那些事

　　随着生活节奏的加快、饮食结构的改变，慢性便秘的患病率日益增加。我国慢性便秘患病率随年龄增长而不断升高，60岁及以上老年人群慢性便秘患病率为15%～20%，70岁以上为23%，80岁以上可达38%，在接受长期照护的老年人中甚至高达80%。便秘对老年人危害大，除严重影响生活质量外，还在结肠癌、肝性脑病、痴呆等疾病的发生中有重要作用，严重便秘在急性心肌梗死、脑血管意外时有导致生命危险的可能性。规范化治疗老年人慢性便秘将会减轻社会和医疗负担、避免便秘带来的严重后果。
　　一、老年人发生便秘的原因
　　随着年龄的增长，结肠肌间神经元总数、胆碱能神经元、神经胶质细胞数目减少，神经元退行性改变。同时，结肠各段Cajal间质细胞（起搏细胞）数量随着年龄增加而减少，结肠传输减慢，缺乏便意，诱发慢传输型便秘。
　　部分老年患者肛门直肠感觉功能受损，伴有直肠推进力不足、内脏下垂、盆底下降等肛门括约肌松弛障碍，诱发排便障碍型便秘。
　　另外，纤维素及水分摄入不足、活动量下降、合并多种慢性疾病、长期服用某些药物（如铁剂 、钙剂、钙离子拮抗剂、利尿药、镇痛药等 ）均可导致便秘。
　　二、老年人慢性便秘的治疗策略
　　1. 治疗诱发便秘的原发病 ，由药物引发的便秘予以调整用药或停药。
　　2. 生活习惯指导 ：①培养定时排便习惯，每天晨起或三餐后如厕，每次如厕5~10分钟即可（有无排便均可）。②排便体位：对于不能蹲位排便的老人，可选择坐位排便时、双脚下放置小板凳、双脚踩在小板凳上。③对于能饮水的老人尽量多喝水（1.5~2 L/天）、多食膳食纤维（20~35g/d），尽量多食杂粮果蔬。④适度运动、增加腹部按摩等。
　　3.药物治疗
　　经调整生活方式仍无法改善的便秘患者，可使用通便药物治疗，常用的通便药物有以下几种。
　　（1）容积性泻药
　　容积性泻药可保留粪便中水分，增加粪便含水量和粪便体积，起到通便作用，服药时需要多喝水。容积性泻药一般不导致水电解质紊乱，不干扰营养成分和维生素的吸收，无依赖性，是便秘治疗首选药物。 容积型泻药特别适用于因进食量少、进食粗纤维不足的老年人引起的便秘。《2019中国慢性便秘专家共识》推荐该药用于轻至中度便秘患者。
　　容积性泻药（膨松剂）包括可溶性膳食纤维（如聚卡波非钙）和不溶性膳食纤维（如麦麸等），可使粪便膨松柔软易于排出，在消化道不吸收，长期使用安全。
　　（2）渗透性泻药
　　渗透性泻剂可在肠内形成高渗状态，吸收水分，刺激肠道蠕动。常用的渗透性泻药有聚乙二醇和乳果糖，一般比较安全， 部分患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量 。 《2019中国慢性便秘专家共识》推荐该药用于轻至中度便秘患者。
　　（3）刺激性泻药
　　刺激性泻药作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。常用的刺激性泻药包括比沙可啶、蒽醌类药物，这类泻药起效快，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起肠肌间神经丛损害，甚至导致结肠肌无力、药物依赖和大便失禁。对严重便秘的老年患者，可间断按需服用刺激性泻药，避免长期应用或滥用刺激性泻药。
　　《2019中国慢性便秘专家共识》推荐该药为治疗便秘补救措施：短期、间断使用。
　　（4）促动力药
　　促动力药增加肠道动力，缩短结肠传输时间，促进排便。常用的促动力药包括莫沙必利、普芦卡必利、维斯曲格。便秘老人可在医生指导下选用促动力药治疗，充分评估安全性。《2019中国慢性便秘专家共识》推荐高选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂治疗便秘：缩短结肠传输时间，增加患者排便次数。
　　（5）促分泌药
　　促分泌药促进肠液分泌，促进排便，代表药物有利那洛肽、鲁比前列酮。
　　在轻至中度便秘常规治疗无效时，《2019中国慢性便秘专家共识》推荐使用促分泌药治疗（中重度便秘），最好是按需间断用药。
　　4.老年人药物治疗时应注意的问题
　　（1）按照慢性便秘指南， 首先调整生活方式 （多饮水及纤维素摄入、合理运动、良好的排便习惯等）为基础。
　　（2） 梯度用药，依次为容积性泻药、渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药，在此基础上，酌情联合用药 ：如慢传输便秘患者可加用促动力药物，出口梗阻便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂/或栓剂等。
　　（3） 对轻度和中度慢性便秘患者，尤其合并高血压、心肾功能不全及衰弱多病的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的泻药（如容积性泻药） ，一种药物疗效不佳时，在医生指导下可联合应用通便药。
　　（4）注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻，常发生于粪便嵌塞的老年虚弱患者，粪块长久嵌塞在直肠壶腹部，导致直肠壶腹部扩张、直肠括约肌松弛，粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻。
　　（5） 对体弱多病的老年便秘患者 ，提高药物疗效的措施还有： 适当延长服药的疗程，建议药物起效后巩固治疗2~4周，然后逐渐减量、停用 ；特别对难治性老年便秘患者，维持用药和减量过程更要延长，不管怎么用药/或者减量，均以患者能维持每周3次以上自发排便为目的；对停药确有困难的老年便秘患者，尽量选择安全性好的药物、联合间断按需治疗。
　　三、老年人慢性便秘的分级处理
　　图1 老年人慢性便秘的分级处理流程
　　1.一级治疗：适用于多数轻-中度慢性便秘患者。经询问病史、体格检查、肛门直肠指检、粪常规和粪隐血试验，若存在报警征象，则需进一步做相关检查以排除器质性便秘；经仔细询问和分析患者的用药情况，以排除药物性便秘。轻-中度功能性便秘患者，推荐调整生活方式（如上述）、停止或减少可引起便秘的药物；根据患者症状判断便秘类型，采用容积型泻药或渗透性泻药治疗，必要时辅以促动力药和促分泌药；对于认知及心理异常的患者，积极给予认知功能训练及心理疏导或药物治疗。
　　2.二级治疗：一级治疗无效，经检查和评估排除器质性和药物性便秘的患者，则须进行结肠传输试验、肛管直肠测压、球囊逼出试验等肛门直肠功能检查，评估便秘类型，对不同类型的便秘采取相应的治疗措施。在一级治疗基础上，常需联合应用通便药，必要时辅以生物反馈治疗或短期应用刺激性泻药。同时重视认知和心理评估，并给予相应的处理。
　　3.三级治疗：二级治疗无效者，应再次进行全面评估（包括生活习惯、饮食结构、精神心理状态、肛管直肠结构和功能、排除可能引起便秘的腹部器质性疾病等），采用多学科综合治疗，对顽固性重度便秘患者可考虑采取手术治疗。
　　总之，对老年人慢性便秘的治疗，不仅需要遵循指南/共识的原则，还要考虑老年人体弱多病用药多的特殊性，泻药的选择要兼顾疗效和安全性，尽量减少不良反应。