中医辨证是辨全身，不是辨一个症状

　　治咳嗽的方药很多，可以说成千上万，但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系，许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提出＂病痰饮者，当以温药和之＂，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下，如再选择适当的方药，临证多有捷效。如病例1。
　　例1　一黄姓女子30岁，患者一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。此证属痰饮上犯，肺失宣降，治以温化降逆，与半夏厚朴汤加减：
　　半夏，厚朴，茯苓，苏子，橘皮，杏仁，桔梗，生姜。结果：上药服一剂，咳即止。
　　半夏厚朴汤原是《金匮要略·妇人杂病》篇治疗＂妇人咽中如有炙脔＂症，胡老认为，本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆，为温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰饮引起的咳嗽，故服之方药对证，很快见效。方中苏叶，胡老常用苏子。如表证明显者，可同时加苏叶，或据证合用桂枝汤或麻黄汤；如热象明显者，可加生石膏；如久咳寒饮明显，而表证不明显者，可用苓甘五味姜辛夏汤。
　　贰：
　　临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒热。如下面一个患者就是如此：
　　李某，男，63岁。患者咳嗽吐黄白痰已4个月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下证：咳嗽，吐黄白痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适。苔黄腻，舌尖红，脉弦滑细。与小青龙加石膏汤：麻黄，桂枝，细辛，干姜，白芍，炙甘草，五味子，半夏，生石膏。
　　患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去，反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热，为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标，能否见效，还要看其服药后的反应＂。
　　结果：上药服三剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，口干减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为三钱，减生石膏为一两，继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见黄痰，去生石膏，继服十二剂症已。
　　叁：
　　一位慢性咳嗽病人，胡老开了小青龙汤加茯苓，一位进修医生问：＂此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽?＂胡老只是说：＂这病人咳嗽属外寒内饮，为小青龙汤加茯苓方证。＂张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类，这是从理论上分类，实际在临床上往往同时并存，内伤易招外感，外感也易导致内伤。因此，临床无必要究其是外感和内伤，只要看其具体症状辨证论治即可。把咳嗽分为外感和内伤两大类，对一些没有临床经验的初学者来说当然便于记忆，但临床应用往往遇到一些问题，如一见咳嗽病人就截然分为外感或内伤，治疗也分宣解或补益，往往忽略两者兼证的治疗，造成病情迁延不愈。如病例3就说明了这一问题。
　　例3　夏某，女，32岁，近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤、杏苏散加减无效，后又以止嗽散加减二十余剂亦无效，再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近证：咳嗽，吐稀白痰量多，背恶寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便塘，苔白滑，舌质暗，脉沉弦细。给以处方：
　　麻黄，桂枝，白芍，细辛，干姜，炙甘草，五味子，半夏，茯苓。
　　结果：上药服二剂，胸闷、吐痰减少，继服六剂，咳嗽明显减轻，再继服两周咳平，他症也随消。
　　外寒内饮的治疗原则。这一原则在讲解桂枝去芍药加茯苓白术汤、小青龙汤等方证时已反复强调，本例也是这样：表有寒邪，里有水饮，水饮停于里，则里有所阻，表亦不适，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，强宣其表，激动里饮，变证百出；若单利其水，则引邪入里，等于闭门揖寇，引狼入室。此时惟有于解表方中，兼用利水逐饮药，始收里和表解之效。表解里饮去，则咳自止。
　　肆：
　　临床常常见到一些干咳患者，胡老却与化痰降逆药，如半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等，咳很快即止，因怪而问之：＂干咳多是阴虚或火旺，治疗应滋阴或清热降火，为何反而治之？＂胡老解释道：＂此是正治不是反治。＂并从临床观察讲述了其治疗经验：有不少干咳患者，一直服药，咳嗽却经月不解，略观其案，辨证谓肺火或肝火或阴虚，治用黄芩、山栀、生地、知母、贝母……却久治无效，原因何在?其实道理也很简单，中医辨证论治是辨全身，并不是依据一个症状。痰饮上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨证依据之一，但不是唯一症状。中医所述痰饮概念很广，无痰无咳者为数很多，有咳无痰者为数也不少，主要看整体辨证，从以下病例可看清楚。
　　例4　黄某，女，38岁，干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近证：干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日1—2行。舌苔白厚腻，脉滑细。与苓甘五味姜辛夏汤加减：
　　茯苓，细辛，五味子，半夏，炙甘草，陈皮，生姜，杏仁，苦桔梗，炙枇杷叶。
　　结果：上药服一剂咳减，三剂咳即止。此患者干咳、咽痒、口干，这些症状常见于肺热、肝火或阴虚。但本患者有不思饮、嗳气、胸闷、大便溏稀、苔白厚腻、脉滑等，皆是痰饮之证。干咳主因乃是痰饮犯肺，肺失宣降。而口干、咽痒，是痰饮阻滞津液不能上承所致。因此，治疗这种干咳，用苦寒清热、甘寒滋阴皆是在加重痰饮阻滞，也即在加重痰饮上犯，故越治越重，迁延不愈。而按痰饮治疗，因方药对证，三剂即愈。
　　伍：
　　咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗上宣肺化痰是其大法。但依法治疗，有时疗效难尽人意，分析其原因，主要是辨证不确切，方药不对证。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗，当然不能见效。而应用和解少阳的方法，却能很快治愈。此在《伤寒论》已有明确记载，如第96条：＂伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。＂或咳者，是说许多出现小柴胡汤证者，不一定有咳嗽，但具有典型的小柴胡汤证兼有咳嗽时，这种咳嗽则适用小柴胡汤治疗。因此，胡老常用本方治疗咳嗽。
　　例5 何某，女，34岁，病案号493816。
　　初诊日期1965年3月12日：咳嗽断续二年。二年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点，午后3～4点、晚上8点为著，上月曾在某中医院服中药30余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、栝楼、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近证：咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满。舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：1962年患肺结核。胡老与小柴胡汤加减：
　　柴胡三钱，党参三钱，半夏三钱，黄芩三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生姜三钱，桔梗二钱，白芍二钱。
　　结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实一钱、生龙牡各四钱，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳平。
　　本例特点：咳定时作、两胁胀满、恶心、咽干，少阳证具，说明此咳嗽之邪不在表，也不在里，而是在半表半里。也说明长期咳嗽，胃气及卫气虚，只用宣肺化痰药不能有效驱除外邪，此时必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中强卫，才能驱邪于外，邪去则咳自止。
　　以上所述，是以五个病例、五个方证介绍了胡老治疗咳嗽的主要经验。胡老是辨方证的，用于治疗咳嗽的方子很多，如桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、麻杏薏甘汤、泻心汤、麦门冬汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤等，即遇到什么方证时，就用什么方药治疗，不局于一方一法。
　　流感患者，服药则呕。小柴胡汤3剂，热退呕止。杨X，女，49岁。半月前患流感，发热不退。在某中医诊所就诊，一位80多岁的女中医开中药三剂，服一剂后热不减，呕吐不止，停后药。
　　又去某三甲中医院呼吸科就诊。化验、胸片无异常，接诊的副主任医师说呼吸科都开清热解毒药，病人呕吐不止，服后会加重，无法开中药。
　　开了复方甘草片，让病人回去调养。服后呕吐更甚，不能进食，半月体重锐减6斤。无奈返县城老家。
　　就诊时见：患者呕吐不止，自觉时寒时热，体温正常，食欲差，精神憔悴，咳嗽，咽干，少量白痰，痰中带血丝，不易咯出，舌红苔白而燥，脉细。
　　用小柴胡汤三剂，热退呕止。
　　哮喘36年百治不效。射干麻黄汤加减治愈。患者，女，45岁，这个病人9岁那年患麻疹，麻疹好了以后她就开始哮喘，以后逐年的加重，百治不效。
　　尤其近五年来她的哮喘进行性加重，到处奔波求治，就是治不好，只有服强的松来勉强维持。但是已经这样用激素了，效果也不好，而且副作用很大。
　　患者万般无奈，抱着最后的一线希望，来看中医。
　　就诊的时候，这个病人一直不停地咳嗽、气喘，喉中痰鸣，咳大量的白色泡沫痰，动一动就喘。
　　病久痛深，患者苦不堪言，说自己吃饭都吃不了，一吃饭就喘。因为哮喘，她呼吸困难，晚上压根没办法安睡。
　　而且因为长期服用激素形体肥胖，也就是咱们教科书上所说的典型的满月脸、水牛背。
　　舌诊见舌淡、苔白、水滑，摸脉脉沉而细。这是一个饱受病痛折磨的患者。她的病情太严重了，哮喘害得她几乎不能正常的工作、生活。
　　用患者自己的话说，是：＂大夫，你看我现在是一麻袋高，两麻袋宽，肥成这个样子，全身长毛，像猴子似的。饭也吃不下，觉也睡不了，如果再治不好，我死的心都有。＂
　　哮喘这个病，1800多年前张仲景先生就在他的书里告诉了我们治法。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：＂咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。＂
　　射干麻黄汤原方
　　射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏（大者洗）这个病人总是咳大量的白色泡沫痰，说明寒饮在肺，长期不愈。肾虚是本，在上要治肺，在下要治肾。用射干麻黄汤加人参、熟地、当归、蛤蚧，温肺化饮，补肾纳气。
　　具体方药
　　射干、麻黄、半夏、紫苑、款冬花、干姜、细辛、五味子、大枣、人参、熟地、当归、蛤蚧，五剂以后这个病人就基本上不咳，也不喘了，后续用此方加减巩固治疗一个月，病人就撤掉了激素，生活完全恢复了正常，随访观察，至今状态良好。
　　下腹部疼痛间断发作30余年，3付奔豚汤显奇效。李，男，76岁，教师。下腹部疼痛间断发作三十余年。有时一年发作二至三次，有时数年不发。
　　其人性情急躁，多怒，常在情绪不好时发病。曾做胃镜及肠镜检查，无异常。迭经中西医治疗，无效。
　　近一周来腹痛又作，夜间加重，伴烦躁，气上逆，大便不爽，自述痛时腹部可扪及香肠样物隆起。舌略红，苔白稍腻，脉沉而弦。
　　证似奔豚，但药房无李根皮，先予温中散寒：大建中汤加半夏，附子。三剂。
　　服上药寸效不见，腹痛，夜不能眠，思肝脾不和，予四逆散合小建中汤，三剂。
　　三诊腹痛如前，气上逆，排气少，舌脉同前。予奔豚汤平肝降逆：处方
　　李根皮、川芎、当归、
　　半夏、黄芩、葛根、白芍、生姜、炙甘草三剂，水煎服。
　　四诊服上药，当晚腹痛即缓解，近几日腹痛再未发作，晢愈。远期疗效待观察。奔豚汤，真神方也!临床应用，效如桴鼓！这就是学伤寒、金匮的好处！