王振亮治疗类风湿性关节炎,这几点一定要注意
王振亮:治疗类风湿性关节炎,这几点一定要注意
小师妹 华医世界
图*王振亮,河南中医药大学教授
类风湿性关节炎(RA) 是一种病因未明的慢性、以 炎性滑膜炎 为主的 自身免疫性 疾病,
临床常见症状包括 关节肿胀、晨僵、疼痛 等。在我国患病率为0.2%~0.4%。
RA是导致我国人群致残、丧失劳动力的主要疾病之一,不仅给患者的生活造成严重的损害,也给医疗及社会造成了巨大负担。
王振亮 是河南中医学院仲景医药研究所所长,
在诊疗过程中遵循中医审证求因、因机论治原则,
灵活运用经方治疗类风湿性关节炎,疗效显著。
小师妹将类风湿性关节炎典型案例 和临床辩证分型 从其多年临床经验中归纳出来供大家参考。
临床辩证分型
1.湿邪困表证
双手关节晨僵 ,时间超过一小时甚至半天以上,关节肿胀疼痛,朝重暮轻 ,全身拘紧 不舒,舌苔白或腻,脉濡 。
方剂:麻杏薏甘汤 加减
药物 :生麻黄9g 杏仁9g 炒薏苡仁30g
炙甘草5g 白芥子15g 细辛5g
防己10g 炒白术30g 雷公藤10g
2.寒热错杂证
关节疼痛肿胀,疼痛关节有热感 ,但身体畏寒 怕风;或忌食冷食,纳凉则泄 ,但服热药则口腔溃疡 ,小便短涩,大便干结。舌淡红,苔薄白兼黄。脉数兼滑或濡缓。此型病程一般较长 ,多接受过各种治疗。
方剂:桂枝芍药知母汤 加减。
药物 :桂枝10g 白芍10g 生麻黄9g
知母9g 防风15g 生白术30g
制附子12g(先煎30分钟)
细辛5g 生石膏30g
3.寒湿凝滞证
关节和肌肉冷痛重着 ,痛处较固定 ,晨僵 明显,关节疼痛剧烈,甚或关节屈伸不能,遇冷疼剧,得热稍减,舌淡胖 、苔白或腻,脉弦或沉紧 。
方剂:附子汤 加减。
药物 :制附子15g(先煎30分钟) 茯苓15g 炒白术30g
炒白芍15g 党参10g 生麻黄6g 炒薏苡仁30g
延胡索30g
4.寒凝血瘀证
关节肿痛变形,活动受限,痛处不移,肢体顽麻,关节附近肌肤紫暗 ,或有肌肉萎缩,面色黧黑 ,或有皮下结节 ,舌质黯红或瘀斑 、瘀点,苔薄白,脉弦涩。多伴有雷诺征 。
方剂:当归四逆汤 加减。
药物:炒当归15g 桂枝15g 白芍15g
细辛5g 通草9g 炙甘草5g
生姜6片 乳香9g 没药9g
丹参15g 延胡索30g
5.气血亏虚,痰瘀痹阻证
形体消瘦 ,关节变形,骨节酸痛,时轻时重,以屈伸 时为甚,面色少华 ,体倦乏力 ,肢体多有麻木 ,舌淡、苔薄白,脉细微或濡弱。
方剂:黄芪桂枝五物汤 加减
药物 :黄芪30g 桂枝9g 白芍12g
党参9g 川芎12g 生地黄12g
茯苓15g 白术12g 当归12g
炙甘草5g 生姜9g 大枣12g
6.肝肾亏虚证
关节变形,形体消瘦,骨节疼烦,僵硬及活动受限,筋脉拘急 。伴面色淡白少华,腰膝酸软 无力,形寒肢冷 ,体倦乏力 ,或潮热盗汗 ,舌红苔白,脉沉细或细数。
方剂:金匮肾气丸 加减
药物 :制附子12g 桂枝10g 熟地黄15g
山茱萸25g 山药30g 牡丹皮10g
怀牛膝30g 杜仲15g 菟丝子15g
鸡血藤30g
临床加减
1 . 类风湿性关节炎活动期 ,血沉较高 者,加重楼、金银花 ;
2. 兼有恶寒发热表证 者,加麻黄、羌活 ;
3. 关节红肿热痛 明显者,加忍冬藤、生石膏 ;
4 .关节疼痛 明显,见舌质紫 或有紫气者,加三七粉、乳香、没药 ;
5. 晨僵 明显者,加白芥子、生麻黄 ;
6. 关节疼痛呈游走 性,加防风、细辛 ;
7 .关节畏寒 明显者,加制川乌、制草乌 ;
8 .若合并口眼干燥 者,加白芍、炙甘草、石斛、麦冬、生地黄
验案举隅
1. 类风湿性关节炎合并干燥综合征
患者 :张某,女,57岁,河南省滑县人。
初诊:2015年7月11日
主诉 :对称性多关节肿痛3年余,加重2个月。3年前无明显诱因出现多关节肿痛,在某三甲医院确诊为类风湿性关节炎,曾服用甲氨蝶呤、来氟米特、强的松、非甾体消炎药等,症状可部分缓解,但停药复发。两个月前因停服强的松,症状反复,遂再加用强的松,但症状无明显改善,经人介绍前来就诊。
刻诊 :双手近指关节、掌指关节肿痛,双手晨僵,持续一上午。全身拘急不适,静息时甚,活动后逐渐缓解,而且在阴天时症状加重。双膝关节肿痛,轻度畸形,不能完全直立行走。畏风怕冷,口干,纳眠差,大便粘滞,小便可。舌淡红、苔薄少,脉沉弱。化验示RF183.8u/mL,ESR105mm/H。
诊断 :类风湿性关节炎合并干燥综合征 。
方药 :生麻黄9g 苦杏仁9g 炒薏苡仁40g
炙甘草6g 炒白术15g
制附子15g(先煎) 桂枝12g
白芍30g 生黄芪18g 石斛25g
汉防己10g 三七粉3g(冲服)
雷公藤12g 延胡索30g
7剂,每日1剂,水煎服。原服用的甲氨蝶呤每周1次,每次4片,强的松每日10mg继续使用。
二诊:2015年7月18日
服上药后症状有所缓解。
刻诊 :双膝关节酸楚,左小腿酸楚不舒,双手晨僵及身体拘急,口干,唾液少,因咽干而致食物吞咽不利,大便仍粘滞不爽,小便可。舌脉如前。上方去延胡索,加鸡血藤30g。7剂。
五诊:2015年8月19日
刻诊: 双手、双膝关节疼痛减轻,口干有所缓解,但身体拘急变化不大,畏寒怕冷,天气变化时加重,小便可,大便不爽。舌淡红、苔薄少,脉濡缓。
处方 :一诊方去延胡索,加川牛膝30g 。7剂。
四诊:2015年8月3日
刻诊: 关节疼痛有所缓解,畏寒减轻,双膝酸沉,双小腿足三里处憋胀明显,腰僵,口干如前,纳食较前明显改善,睡眠佳,尿急,大便不爽,舌淡红、苔薄白,脉沉滑。
处方 :一诊方去防己、延胡索 ,加淫羊藿15g,伸筋草30g 。14剂。
五诊:2015年8月19日
刻诊: 双手晨僵30分钟左右,活动后逐渐缓解,关节疼痛继续好转,双膝及小腿憋胀基本消失,膝关节已可完全直立行走,活动也较强灵活。大便不爽好转,尿急无。舌脉如前。嘱其强的松改为每日5mg。
此后以上方为基础加减,服药至2016年2月底,症状基本消失。停服强的松 。为巩固疗效,
处方 :生麻黄9g 苦杏仁9g 炒薏苡仁40g
炙甘草6g 制附子15g(先煎)
桂枝12g 白芍30g 石斛25g
黄精25g 生地黄25g 麦冬15g
雷公藤10g
坚持服药至2016年5月底,症状未复发。
按语
类风湿性关节炎病程较长,加之长期服用中西药物,或接受不规范治疗,每导致病因胶结,病机叠加,症状纷繁。
本案西医诊断为类风湿性关节炎合并干燥综合症,中医诊断为阳虚失于温运 ,湿邪留滞肌表,津液不能布化之证 。
阳虚 是湿邪留滞之因,湿滞乃津液不润之本。故以麻黄杏仁薏苡甘草汤宣化在表湿邪治其标 ,以 桂枝加附子汤 温补阳气、通达营卫治其本 ,石斛、黄精、生地黄、麦冬、雷公藤、延胡索 之属以对症治疗 。药证相对,故能收较为理想疗效。
2.类风湿性关节炎
患者 :常某,女,28岁,河南省电视台职工。
初诊:2014年10月14日
主诉 :患对称性多关节肿痛3年,在某医院确诊为类风湿性关节炎,曾使用蜂针疗法,效果不佳,
后系统服用甲氨蝶呤、强的松、西乐葆、中草药等,症状改善,近3月来复发。
刻诊 :双手晨僵,持续1小时以上,夜间睡眠时双手僵硬也较明显,左腕关节肿痛,活动不便,自觉四末冰凉,
纳可,眠佳,二便正常。舌淡红,苔薄白,脉沉稍滑。平素月经量少。
处方: 炒当归15g 桂枝12g 炒白芍12g
细辛5g 通草9g 吴茱萸8g
青风藤20g 炙甘草5g 苏木15g
秦艽15g 生姜6片 大枣5枚
7剂,水煎服。另服甲氨蝶呤 ,每周1次,每次4片,关节疼痛时加服西乐葆 。
二诊:2015年10月23日
刻诊: 双手晨僵明显好转,持续20分钟左右,左腕关节肿胀已不明显,但关节压痛,纳可眠佳,二便正常,关节无畏寒,但双脚冰凉,本次月经量少。舌淡红苔薄白,脉沉滑。
处方 :炒当归15g 桂枝12g 炒白芍12g
细辛5g 通草9g 吴茱萸8g
青风藤20g 炙甘草5g 苏木15g
生姜6片 大枣5枚
30剂,水煎服。停服西乐葆。
三诊:2015年11月27日
刻诊: 双手晨僵基本消失,腕关节肿痛已无,活动稍多则左膝关节憋胀,双脚仍发凉,纳眠佳,二便正常,舌淡红、尖有红点、苔薄白,脉沉稍滑。
处方 :炒当归15g 桂枝12g 炒白芍12g
细辛5g 通草9g 吴茱萸8g
青风藤20g 炙甘草5g 川牛膝18g
艾叶10g 三七粉3g(冲服)
30剂,水煎服。
四诊:2015年2月10日
主诉: 因工作较忙,停中草药半月余,但甲氨蝶呤没有中断。
刻诊 :右第二掌指关节(MCP2)、左第三近指端关节(PIP3)疼痛,无肿胀,双手晨僵,持续20分钟左右,活动后缓解,走路稍长则左膝关节有憋胀感,大便干结,手脚发凉,月经仍量少,且延迟7天,纳眠佳,小便正常。舌淡红、苔薄白,脉沉滑。
处方: 炒当归15g 桂枝12g 炒白芍12g
吴茱萸9g 细辛5g 通草9g
三七粉3g(冲服) 忍冬藤15g
露蜂房3g(炒,研粉冲服) 秦艽15g
制附片10g(先煎) 桑枝12g
青风藤18g 穿山龙30g 炒白术15g。30剂,水煎服。
五诊:2015年3月10日
刻诊: 近来病情平稳,关节疼痛和双手晨僵消失,但右PIP5肿胀,走路较久左膝关节稍憋胀,手脚发凉,纳眠佳,二便正常。舌淡尖红、苔薄白,脉沉滑。
处方 :桂枝15g 炒白芍15g 生麻黄8g
炒白术12g 生石膏30g 知母9g
制附片10g(先煎) 秦艽12g
川牛膝30g 土茯苓35g 青风藤20g
穿山龙30g 艾叶9g
10剂,水煎服。
六诊:2015年3月19日
刻诊: 右PIP5肿胀消失,除手脚冰凉外,纳眠佳,二便正常,舌淡红,苔薄白,脉缓。因考虑月经量少。
处方 :桂枝15g 炒白芍15g 生麻黄8g
蜂房9g 生石膏30g 知母9g
制附片10g(先煎) 青风藤20g
穿山龙30g 炒当归15g 怀牛膝30g
益母草45g 墨旱莲15g 女贞子15g
30剂,水煎服。
七诊:2015年6月11日
刻诊: 除天气变化偶有关节疼痛外,无其他不适感觉。改服复方夏天无片 ,每次3片,每日3次口服,停服甲氨蝶呤2016年6月10日来,复方夏天无片服用1个月后即停用所有药物。迄今症状未复发。
按语
本案除关节肿痛外,四末冰凉,夜间双手僵硬明显,且月经量少,显系血虚寒凝,经脉不利,
故以当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方随证加减,取得较好效果。
五诊时,关节又有肿胀 ,考虑其素体血虚寒凝 ,而关节肿胀又为湿郁阻络 日久所致,郁久易于化热,
证已成寒湿凝滞而有化热之象,遂改用桂枝芍药知母汤 加减 ,终收佳效。
6.总 结
以上是王振亮教授临床辩证分型及经典医案的介绍与总结。
在30余年的从医生涯中,王教授对经方辨治类风湿性关节炎有丰富的临床经验,
将RA分为湿邪困表证、寒热错杂证、寒湿凝滞证、寒凝血瘀证、气血亏虚痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证 六型,
分别使用麻杏薏甘汤、桂枝芍药知母汤、附子汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、金匮肾气丸 等进行治疗。
类风湿性关节炎病机复杂,临床症状变化多端,中医药尤其是经方在辨治该病方面疗效显著,有明显优势。
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