沈绍功诊疗高血压病经验

　　沈绍功诊疗高血压病经验
　　高血压病是当代最常见的疾病之一。沈绍功教授是沈氏女科第19代传人，临证50余年积累了丰富的临床经验，尤擅治疗高血压病，并且不断创新总结形成了系统的诊疗思想。笔者自2001年起跟沈老侍诊学习，在沈老毫无保留、悉心教导下，步入临床工作，临证运用沈老诊疗思想治疗内科、妇科多种疾病，取得了较好的疗效。尤其在治疗高血压病方面，有较多体会，现与同道分享。
　　单元组合辨证分类法
　　沈老倡导＂单元组合辨证分类法＂，先确立几个辨证的单元，然后根据临床出现的病变加以组合，作出证候分类。
　　虚证分四类定位，辨证单元如下：
　　四个基本虚证：
　　气虚证：气短，舌淡红，苔薄白，脉沉细；
　　血虚证：面白，唇色淡，舌质淡，脉细数；
　　阴虚证：五心烦热，舌质红苔净，脉细数；
　　阳虚证：形畏寒，舌质淡胖苔薄白，脉沉细，尺部弱。
　　五脏定位：
　　心主症：心悸；
　　肝主症：胁痛；
　　脾主症：乏力、肢体倦怠；
　　肺主症：咳喘；
　　肾主症：腰酸。
　　实证分八大纲目，笔者概括为常见的如下七个基本实证。
　　七个基本实证：
　　气滞证：胀满，舌红苔薄白，脉弦；
　　血瘀证：痛有定处，舌暗或有瘀点、斑，脉细、涩；
　　痰浊证：苔腻，脉滑或细；
　　寒凝证：四肢不温，肢体疼痛，舌质淡暗苔白；
　　火热证：舌质红苔黄，脉数；
　　内风证：眩晕、肢麻、震颤、抽搐、强直、昏迷；
　　食滞证：嗳腐厌食，苔厚腻，脉滑实。
　　高血压病临床表现多见眩晕，属内风证，但内风的形成有火、痰、瘀、虚之别，因此要加以辨证。如高血压，眩晕、胁胀、舌红苔薄白，脉弦，则为肝郁气滞；若高血压，眩晕、胁胀、舌质红苔黄，脉弦数，则为肝郁气滞化火；若高血压，眩晕，胁痛，腰酸，舌质红苔少，脉细数，则为肝肾阴虚等。
　　基本证型和方剂
　　沈老将高血压病分为肝阳上亢证、风痰上扰证、瘀血阻络证、肾精不足证、气血亏虚证5个基本证型，分别用 天麻钩藤饮加减 （天麻10g，钩藤后下15g，黄芩10g，栀子10g，生石决明20g，川牛膝15g，桑寄生15g）、半夏白术天麻汤加减 （半夏10g，白术10g，天麻10g，白豆蔻10g，陈皮10g，茯苓10g，蔓荆子10g，白蒺藜10g）、通窍活血汤加减 （桃仁10g，红花10g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，枳壳10g，地龙10g，郁金10g，茺蔚子10g）、大补元煎加减 （熟地12g，山药15g，山茱萸10g，菟丝子10g，生杜仲10g，枸杞15g，女贞子10g，旱莲草10g）、归脾汤加减 （党参10g，生黄芪20g，炒白术10g，茯苓12g，当归10g，白芍10g，木香6g，酸枣仁12g，阿胶10g）。由于高血压病情复杂，还常用温胆汤、血府逐瘀汤、补中益气汤、枸菊地黄汤、镇肝息风汤、二仙汤、补阳还五汤等。
　　在辨证论治的基础上，沈老认为由于人们工作节律、生活规律、办事效率的加快，竞争机制的加剧，使脑力和体能的消耗日益备增，加之饮食结构上只图＂口福＂，动物和脂肪类食品的过量摄入和生活起居不节，高血压病表现为痰瘀互结证者较多，如患者舌苔厚腻、舌质紫黯、舌下静脉显露者多见。 尤其是高脂血症、肥胖、过量烟酒等是痰瘀互结证的重要原因，而这类患者在高血压病中日趋增多。
　　对这类患者，沈老自拟 ＂祛痰平肝汤＂ ，痰瘀同治。其基本组方：莱菔子10g，泽泻10g，川芎10g，钩藤15g（后下）。方中莱菔子、泽泻分利二便，使邪从两便而解；川芎化瘀，升清透窍；钩藤平肝，治疗肝风之标，四药相伍升清降浊。
　　用药精当提高疗效
　　高血压病在辨证准确的基础上，要进一步提高疗效，用药精当是关键。
　　巧配缓解症状的中药
　　临床上，高血压病主要症状有眩晕、头痛、头重、肢麻，其他症状有心悸、寐差、胸闷、耳鸣、目赤、口苦、口干舌燥、烦躁易怒、气短乏力、五心烦热、潮热汗出、便秘溲赤、腹胀纳呆、夜尿频数等。沈老强调＂以人为本＂，在组方当中巧配缓解症状的药物，减轻患者的痛苦，会提高治疗高血压病的效果。在沈老的用药经验基础上，笔者按不同症状用药做了整理，并在临床上加以运用。
　　比如， 头痛 加用川芎、元胡；胀痛 者选用夏枯草、龙胆草、郁金；刺痛 者选用僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙；虚痛 者选用蔓荆子、葛根、老葱、细辛；太阳头痛 者选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛 者选用葛根、白芷、知母；少阳头痛 者选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛 者选用藁本、吴茱萸；太阴头痛 者用苍术；少阴头痛 者用细辛；肢麻 者选用天麻、地龙、丹参、鸡血藤；失眠 选用丹参、元胡、炒枣仁、夜交藤；如肝火盛 者加用黄连、莲子心、生栀子、灯芯草；阴虚阳亢 者选用珍珠母、珍珠粉、琥珀粉；气血不足 者选用柏子仁、合欢花、桂圆肉、远志；心悸 者，若苔厚 则加用党参、丹参、苦参、川芎、石苇；苔少 者加用生地、麦冬、五味子；舌胖 者加用桂枝、龙骨、牡蛎。由于篇幅有限，不一一而示。
　　巧配现代药理证实的降压中药
　　沈老认为治疗高血压病，在辨证论治的前提下，以不违背中医理法方药，在处方中巧配现代药理证实具有降压作用的中药，可以明显提高治疗效果。
　　目前单味降压药的研究较多，经药理证明具有降压作用的中药中， 具有血管扩张作用 的有钩藤、黄芩、益母草、赤芍、防己、银杏叶、黄芪、黄柏等；具有利尿作用 的有防己、杜仲、桑寄生、泽泻、茯苓、茵陈蒿、萹蓄、龙胆草、罗布麻等；具有中枢性降压作用 的有远志、酸枣仁；具有钙离子阻滞作用 的有防己、川芎、当归、赤芍、红花、三棱、丹参、前胡、肉桂、五味子、藁本、白芷、羌活、独活、葶苈子、桑白皮、茵陈蒿、海金沙、龙眼肉、薏苡仁等；具有中枢神经节阻断作用 的有全蝎、地龙、钩藤、桑寄生等；具有β受体阻滞作用 的有葛根、佛手、淫羊藿等；具有影响血管紧张素Ⅱ受体功能 的中药有黄芪、山楂、何首乌、白芍、木贼、红花、板蓝根、青风藤、海风藤、牛膝、泽泻、海金沙、胆南星、法半夏、瓜蒌、青木香、降香、细心等。此外，人参对血压具有双向调节作用 ，小剂量升血压，大剂量降血压。沈老临证常用的降压特效中药 有钩藤、天麻、莱菔子、泽泻、海藻、夏枯草、葛根、草决明、生石决明、珍珠母、白菊花、生杜仲、桑寄生、川牛膝、淫羊藿、黄柏、知母等。
　　有些人一味追求现代降压药理，临证＂堆药＂，沈老认为这是疏忽了组方的君臣佐使，丢弃了辨证论治，是进一步提高中医治疗高血压疗效水准的路障。
　　巧配现代药理证实保护靶器官的中药
　　不少中药现代药理已被证实具有减低高血压病心、脑、肾靶器官损害的作用，在临证中也可巧配运用。如 具有降血脂作用 的决明子、山楂、泽泻、何首乌、女贞子、金樱子等；抑制纤维组织增生，减轻动脉硬化 的丹参、赤芍、川芎、红花、三七、蒲黄等；具有清除自由基作用，保护血管内皮细胞 的当归、砂仁、香附、人参、何首乌、黄芪、桂枝、白术、党参、麦门冬、山楂、生地黄等，在辨证用药基础上加以选用，有利于减少高血压病靶器官的损害，降低心血管并发症的发生率和死亡率。
　　临床上常见患者吃降压西药，血压控制不了就加量，加量不行就加用其他药，笔者曾遇到一名患者每天服用7种降压药，但是血压控制效果却不好。找中医来治疗这些副作用导致的症状。诸如这些情况，若了解降压西药的使用情况，必定有助于提高中医药治疗高血压病的疗效。
　　掌握配方技巧
　　分清虚实，调肾祛痰
　　高血压病临床诊治，关键在于分清虚实，虚者有肝肾阴虚、肾精不足、肾阳失煦、阴阳两虚，治疗上总以调肾为大法；实者有痰浊、瘀血、气滞、肝阳、肝火，以痰浊多见。
　　注意调节气机升降
　　高血压病主要症状见眩晕，眩晕属＂风＂，而＂血行风自灭＂＂气行则血行＂；另外，脾主升清运化，胃主降浊纳谷，人体气机升降出入的枢纽在于脾胃，而脾胃气机升降失常，易生痰浊，痰浊在高血压病发病中的作用日趋突显，因此沈老在高血压病方药整体配伍方面都考虑调节气机升降。
　　降气药 选川牛膝、白菊花、珍珠母、生龙牡、生石决明、青皮、桑白皮、沉香、降香、苏子、杏仁、代赭石、竹茹、旋覆花等；升气药 选川芎、葛根、桔梗、升麻、柴胡、蝉衣、生黄芪、党参、白术等。笔者体会，根据患者的情况，把握整方的升降，要升中有降，降中寓升，不能一味升降。
　　注意调理食纳、二便
　　＂脾胃为后天之本＂，沈老在临证当中首先考虑患者食纳情况，高血压病亦不例外。他提出＂祛风勿忘和胃＂，无论外风、内风，在祛风时注意佐以和胃，是提高疗效之策。常用保和丸、二陈汤、平胃散之类。高血压病息风时配用和胃的木香、砂仁、炒苍术，能收获增效之果。
　　高血压病主方配伍尤其要注意调理二便，二便调理得当，高血压病治疗效果事半功倍。利尿药可减少血容量起到降压作用，但西药副作用较大，中药辨证选用茯苓、猪苓、泽泻、车前草、车前子、滑石、玉米须、益母草、泽兰等淡渗利湿、活血利水药物，不但能改善水肿、尿少等症状，也提高降压效果，还没有副作用。便秘是高血压病患者常见症状，努挣排便也是导致高血压病患者中风发生的危险因素之一。因此，高血压便秘者，要酌情选用制军、莱菔子、草决明、瓜蒌、菊花、生栀子、桃仁、当归、柏子仁、火麻仁、郁李仁等，保持大便通畅。
　　版权声明  本文选自：中国中医药报官方号（ID：cntcm01）作者：中国中医科学院基础理论研究所李海玉  版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。