国医大师雷忠义从痰瘀毒风治胸痹心痛

　　雷忠义 国医大师
　　国医大师雷忠义，师承名家，精勤不倦，从事中医临床六十余年。多年来一直潜心研究胸痹心痛病理论，相继提出了痰瘀互结、痰瘀毒互结、痰瘀毒风互结理论。雷忠义辨证论治，运用化痰宣痹、活血化瘀、解毒祛风等以通为补的治疗原则，归纳整理出从痰、瘀、毒、风论治胸痹心痛的经验，总结出理、法、方、药俱全的论治理念。
　　痰瘀立论是基础
　　脏腑功能失调和气血津液学说是理论基础
　　气血津液的正常运行有赖于脏腑的功能正常。心主血脉，＂脉者，血之府也＂，心血的正常运行，有赖心气的推动。血液的正常运行还与肝主疏泄与藏血的关系密切。脾主运化、升清，为气血生化之源。《素问》曰：＂食气入胃，浊气归心，淫精于脉＂。《脾胃论》云：＂夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺＂。气虚、气滞、血寒、血热均能导致血行不畅造成瘀血。脾失健运，水湿内停，聚湿为痰，是谓＂脾为生痰之源＂。
　　现代医学证实痰瘀并存
　　现代医学认为，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态酷似中医的痰浊和瘀血。动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关，认为痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅(动脉粥样硬化、血黏度增高)的直接原因。痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件。临床研究发现胸痹心痛患者中，多数主诉发作性胸闷胸痛，即闷痛并见，病人常伴有憋气、脘痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等痰瘀互结的证候群。
　　痰瘀理论列入专家共识
　　痰瘀互结是一个独立的致病因素。在长期临床实践的基础上，我们从传统中医理论、药理学、毒理学、药化学、病理学、生理学、生化学、血流动力学、血液流变学等不同角度，论证了痰瘀互结证型在临床上的大量存在，我们拟定了加味栝楼薤白汤，后在此方基础上制成成药＂丹蒌片＂。
　　国医大师邓铁涛认为痰瘀互结是冠心病发生发展的常见证候。张伯礼院士在《天津中医药》第2期发表＂心脑血管疾病痰瘀互结证述析＂，文中提出＂痰瘀互结证显著增多，尤其在心脑血管疾病以及糖尿病、高血脂症等代谢性疾病中表现尤为突出＂。
　　痰瘀互结证辨证论治
　　临床思路
　　冠心病从痰论治始于汉代医圣张仲景《金匮要略·胸痹心痛》篇。冠心病痰瘀同治始于上世纪70年代。中国中医科学院郭士魁、陈可冀等首倡以以气滞血瘀立论冠心II号为代表方的来治疗冠心病，并在临床与基础方面进行了大量卓有成效的研究。
　　临床实践中，单纯胸痛（属瘀）者有之，单纯胸闷（属痰）者亦有之，但更多的是痛与闷并见，舌暗苔腻，单用活血化瘀和宽胸化痰的方法都不能完全解除患者的症状。于是雷忠义在此基础上，尝试将两种疗法合二为一，提出痰瘀同治的治疗思想。现代医学关于动脉粥样硬化的病理形态学描述是：灰黄白色的、不规则的斑块，聚集堆积，既有出血，又有凝血，这非常类似中医学的痰浊与瘀血。
　　辨证论治
　　辨证要点：胸痛胸闷、憋气、脘痞、纳呆、肢沉，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑或涩。
　　治疗方法：以通为补，化痰宣痹，活血化瘀。
　　基本方药：瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根、薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍等。
　　中国中医科学院广安门医院院长王阶牵头的国家重点研究发展计划973项目子课题中重新对丹蒌片在稳定动脉硬化粥样斑块、抑制性反应、降低心血管事件进行了临床及基础研究，研究结果显示丹蒌片明显优于西药对照组，再一次证实了胸痹痰瘀互结理论的正确性，丹蒌片疗效的可靠性。
　　由胡胜寿、陈可冀、高润霖、葛均波四位院士联合推荐的《中西医结合I期心脏康复专家共识》中，对于经皮冠状动脉介入治疗I期心脏康复的慢性缓解期中医药治疗，冠状动脉旁路移植术I期心脏康复的中医药治疗，冠心病稳定性心绞痛、急性冠脉综合征的中医药治疗，均将丹蒌片作为瘀浊互结型的唯一推荐中成药。
　　痰瘀毒互结证的形成
　　理论基础
　　痰浊和瘀血常相兼为病，两者既是病理产物，又是致病因素，相互胶结，在冠心病发生发展中起着非常重要的作用。近年来，随着临床实践的不断深入，发现部分患者临床表现为：胸闷痛伴有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、大便干结，舌红苔腻，脉滑等，不是单纯的痰瘀互结证，可兼见较明显热像，给予化痰宣痹、活血化瘀之剂，虽然有效但多不尽如意。
　　这些患者多为久病不愈或急性加重者，痰瘀互结日久，生热化毒，郁热毒邪内伏致营卫不和，气血亏虚，形成痰瘀与热毒互为因果的恶性循环，加速了冠心病的恶化。由此痰瘀毒互结证的假说应运而生。
　　辨证论治
　　辨证要点：胸闷痛有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、五心烦热、大便干结、小便黄或黄浊，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑或涩。
　　治疗方法：涤痰化浊，活血化瘀，清热解毒。
　　基本方药：丹皮、丹参、瓜蒌皮、红曲、黄连等。赤芍、丹皮凉血活血，瓜篓皮、红曲理气化痰，丹参活血化瘀通络，黄连清热解毒。冠心病心绞痛为本虚标实之证，故用黄芪补心气，气旺则血行，血行则痰瘀自消，热毒自散。热毒易伤阴化燥，临床可加用生地、麦冬等养阴之品。胸闷痛明显者，加红花、三七粉、川芎，川芎为血中气药，可助心行血；痰浊重者合用二陈汤或温胆汤；热毒偏重加栀子、黄芩、玄参。
　　痰瘀毒风论的形成
　　理论基础
　　痰瘀作为病理产物，也是致病因素，痰瘀互结，日久化热成毒生风。急性心肌梗塞、急冠综合征等交感风暴、室速、室颤，中风等，宛若《内经》中所说的＂风性善行而数变＂。
　　同时，痰瘀毒互结，既可以阻碍气机，影响心、脾、肺、肾功能，心不主血、脾不运化、肺失宣肃、肾元不固、心肾不交等，也因痰瘀毒本身耗气伤阴。正气不足，不能抵御外邪，风邪易外受，表现为胸痹心痛病本身之胸痛、胸闷、乏力、气短、恶风、多汗、易感冒，且受风则诱发胸痹心痛病反复发作。风邪外袭，也成了胸痹心痛病发生的直接诱因。正气不足，虚实夹杂。
　　现代医学之间的联系
　　冠心病、风心病、心力衰竭、心电传导疾病、窦房结功能异常、心肌病、电解质紊乱、离子通道异常、内分泌疾病、经体液神因素、交感副交感失衡等疾病都会引起不同程度的心律失常。
　　结合临床观察，联想心律失常之快速心律失常症状和＂风性主动、风性善行而数变＂理论很相近。如窦性心动过速、室性心动过速、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、尖端扭转性室速、交感风暴等。实际临床观察，冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱临床发生快速心律失常更多一点。
　　辨证论治
　　辨证要点：胸痛、胸闷、气短、心悸、怔忡，或见晕厥，或见恶风、自汗、发热、困倦、纳呆、乏力、口干、口渴，舌暗红，苔厚腻或有裂纹，脉弦细或细数结代。
　　治疗方法：补益气阴、祛风宣痹、化痰行瘀、安神定悸。
　　基本方药：常用方中加僵蚕、钩藤、甘松、徐长卿、水蛭、蛇床子、黄连、苦参、石菖蒲、远志、丹皮、赤芍等驱风之品。
　　雷忠义根据长期临床经验总结，自拟雷氏丹蒌方、雷氏丹蒌心水方、雷氏心悸方、菖琥宁心方、雷氏养心活血汤等，经过长期临床观察，对胸痹心痛病、心力衰竭、心悸病等痰瘀互结证是确定有效的。尤其是养心活血汤对气阴两虚、痰瘀互结证的治疗，屡见奇效。
　　治疗胸痹心痛用药经验
　　痰瘀新论治胸痹
　　冠心病心绞痛临证多属本虚标实，病机为血瘀气滞，痰浊痹阻，选用丹蒌汤（即瓜蒌薤白桂枝汤合冠心 II 号方加减）。偏寒者用冠心苏合丸，或予养心活血汤加荜茇、细辛、高良姜；偏虚者加黄芪、鹿茸、人参；偏实者加瓜蒌皮、薤白、枳实、大黄；高血压者加天麻、钩藤、石决明、野菊花、羚羊角等。
　　心血管病后期多出现充血性心力衰竭，雷忠义治疗采用三法：温阳益气常用人参、附子、西洋参，属心阳虚用参桂益心活血汤合葶苈大枣泻肺汤，心脾阳虚用附子理中汤合五苓散，心脾肾阳俱虚用人参四逆汤合真武汤加味；活血化瘀常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金、漏芦，久病瘀血甚者加鳖甲、穿山甲、鸡内金、牡蛎、莪术、水蛭等；利水消肿选用真武汤合养心活血汤加葶苈子、苏子、白芥子、前胡、车前子、大腹皮、莱菔子、瓜蒌皮、萆薢、泽泻、北五加皮等。灵活加减，效果显著。
　　辨证分类疗心悸
　　中医之＂心悸＂相当于心律失常。雷老认为本病有两类，均须详辨虚实，心动过缓之实证多因痰火扰心、心阳独亢、心神不安所致，治宜泻火涤痰，清心宁神，方用黄连温胆汤为主；虚证多因阴血亏虚、心失所养、阴虚阳浮、心神不宁所致，治宜滋养心阴，方用天王补心丹为主。心动过缓之实证多因痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，方用枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减；虚证多因阳气亏虚，元气虚馁，心阳不振，阳微不运，治宜温阳益气，方用参附汤为主。
　　对于室性早搏属气阴两虚用炙甘草汤或生脉散加味，气虚明显加黄芪，阴虚明显加西洋参；气虚用炙甘草汤或四君子汤加味；气血不足用归脾汤或酸枣仁汤加味；阴阳两虚用炙甘草汤加味，心烦不寐加莲子心，胸闷加瓜蒌皮、郁金、佛手；头晕乏力加黄芪、葛根；气滞血瘀用血府逐瘀汤加味，胸痛甚加降香、郁金、延胡索、三七粉；阳虚加党参、黄芪，瘀而有热加赤芍、丹皮、大黄；心脾两虚用归脾汤或养心汤加味；阴虚火旺用滋水清肝饮合知柏地黄丸。
　　阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合加味。病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞者药用红参、炙黄芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草；气阴两亏、心脉瘀阻者药用太子参、沙参、石斛、生黄芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归；阳虚寒凝、心脉泣涩者药用麻黄、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草；心肾阳虚、浊阻水停者药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草；心气厥逆、回阳救脱者药用制附片、干姜、人参、炙甘草，均可视证加减。
　　【内容整理自：《中国中医药报》2018年5月18日第四版，作者：雷忠义 陕西省中医医院，整理：陈金锋、王勇、刘超峰、范虹、武雪萍、于小勇、雷鹏】