伤寒中苓桂三剂的异同辨析

　　伤寒中苓桂三剂的异同辨析
　　戚子荣 龚水帝 庄岸山
　　苓桂剂所治疗的水气病属于阴邪， 人体阳气虚时易产生水气病。 人体水液的正常输布与排泄主要依靠肺、 脾、 肾的相互作用， 并与三焦、 膀胱的气化功能密切相关。 所以以上脏腑的阳气虚弱可以导致水邪内生， 水邪上泛所出现的症候称为水气病。
　　下面我们从以下组成、 病因及作用部位、 功能与主治、 现代临床上四个方面分析苓桂术甘汤、 苓桂枣甘汤和茯苓甘草汤的异同。
　　1 组成上的异同
　　苓桂剂群以苓桂术甘汤为底方， 以茯苓、 桂枝、 白术、 甘草四种药物为基础， 其中茯苓利水健脾， 是为主药； 桂枝温阳降逆， 与茯苓配合温阳化气； 白术配茯苓， 健脾燥湿利水，配炙甘草， 健脾益气。
　　三方均有茯苓、 桂枝和甘草三味药， 功效的不同关键是白术、 大枣、 生姜的配伍变化之区别。 苓桂术甘汤用白术健脾化饮， 除中焦之寒饮； 苓桂枣甘汤用大枣健脾， 合炙甘草温脾助运， 培土制水， 预防奔豚病的发生； 茯苓甘草汤用生姜温胃散水， 除中焦之水， 这是三个方子的个性。 苓桂枣甘汤还用了特殊的甘澜水， 其用意是将水扬数遍， 令其烂熟， 可去水寒之性而不助水邪之义 。
　　2 病因及作用部位的异同
　　＂苓桂＂ 三方均为主治阳虚水停之方， 该证或由于患者素体阳虚， 或因为误用、 过用汗、 吐、 下三法， 伤及其身中阳气，使气化失利， 水液代谢发生紊乱， 引发水邪内停而致 。 苓桂术甘汤是治疗误用吐下法后致脾虚水气上冲； 苓桂枣甘汤是治疗汗后心阳虚， 欲作奔豚； 茯苓甘草汤则治疗汗后水停中焦。三方虽然都是治疗水气病， 但是在脏腑病位上有明显的差异： 苓桂术甘汤证病位在中焦脾胃， 苓桂甘枣汤证病位在下焦脐下， 茯苓甘草汤证病位在上焦心肺。
　　3 功能与主治上的异同
　　病势而言， 苓桂术甘汤证和茯苓甘草汤证较缓， 苓桂枣甘汤证相对较急。 苓桂术甘汤主治脾阳虚水气上冲， 具有温阳健脾利水的功效； 苓桂枣甘汤主治心阳虚， 下焦水饮欲动， 具有温通心阳， 化气利水的效果； 茯苓甘草汤主治胃阳不足， 水停中焦， 可以温胃化饮， 宣阳利水。 苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表方， 是治疗痰饮、 水湿停聚中焦的理想方剂。 水湿痰饮停聚中焦会导致心下逆满、 泛吐清水痰涎， 水气上蒙清窍则眩晕。颜面虚浮、 大便溏薄是水气上逆的表现， 舌淡、 苔薄白、 脉沉滑等都是水气不化的症状 。 苓桂枣甘汤是苓桂术甘汤去白术加大枣， 临床用于治疗＂奔豚＂ 或＂欲作奔豚＂。 茯苓甘草汤治疗由于汗出过多， 胃阳被伤， 腐熟的功能受损， 水停中焦导致口不渴、 四肢冷、 心下悸动等阳气被抑制之证。
　　4 现代临床上的异同
　　苓桂术甘汤现代临床多用于治疗脾虚水饮凌心之风心病、肺心病、 心包积液、 心力衰竭等病， 临床中， 只要抓住脾阳虚弱、 痰湿中阻这个病机， 不仅可以治疗本例的眩晕， 还可用本
　　方加减治疗慢性胃炎、 幽门梗阻、 冠心病等辨证分型属于水气病类者； 苓桂甘枣汤现代临床应用较为广泛， 如神经性心悸、假性痫症、 神经衰弱、 慢性肾炎、 胃扩张、 胃部有振水声等等，对胃部的疾病有很好的治疗作用； 茯苓甘草汤临床上可以治疗肺胀、 心下悸、 慢性胃炎及特发性水肿等病症； 三方既有联系，又有区别， 在临床应用时宜鉴别使用， 对苓桂术甘汤、 苓桂枣甘汤和茯苓甘草汤各方面的异同进行对比辨析后， 对临床上水气病的治疗有指导意义。
　　苓桂剂对水气病的治疗原则是温阳、 化气、 利水， 主要运用茯苓、 桂枝、 甘草为各剂的共同药物， 这三种药物主要又有两种搭配， 第一种是茯苓和桂枝配伍， 可以用桂枝的温阳之性协助茯苓利水祛湿， 第二种是桂枝与甘草相配， 甘草都用炙甘草增强其温通阳气的作用。 两种药物搭配成为了苓桂剂的核心， 但是治疗水气病还需要考虑各种因素才能辨证立法施治。由于导致水邪停留的病因不同， 水邪在身体停蓄的部位不同，阳气被遏的程度不同， 病变脏腑的不一， 还有夹杂兼证的差异，水气病需要弄清病变机理、 证候变现的微细差异、 各脏腑的辨证及对夹杂兼证分析才能灵活地选用合适的药物、 方剂来治疗， 在临床上需要细心辨析。