心衰新通用定义发布！带来哪些启示？丨OCC2021

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　　《心力衰竭的通用定义和分类》提出了心力衰竭的通用定义，给出了新的分期及分类标准，并得到我国心衰学会的认可。
　　2021年3月美国心力衰竭协会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、及日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布撰写《心力衰竭的通用定义和分类》，提出了心力衰竭（heart failure，HF）的通用定义，给出了新的分期及分类标准，并得到我国心衰学会的认可。
　　图1 《心力衰竭的通用定义和分类》
　　对此，广东省人民医院广东省心血管病研究所黎励文教授就＂心衰新通用定义带来的启示＂进行了精彩的主题演讲。
　　一、心力衰竭通用定义
　　心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。
　　图2 心衰定义
　　1、症状与体征
　　（1）典型症状：呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、运动耐量降低、乏力，疲倦、踝关节肿胀、运动不能；除了脚踝以外身体其他部位的肿胀俯身呼吸困难；
　　（2）体征：较特异的：颈静脉压升高、第三心音、伴第三、四心音的重叠奔马律心脏肥大，侧向移位的心尖脉冲肝颈静脉回流征等。
　　2、心脏结构和／或功能异常包括：
　　射血分数（EF）＜50％、异常的心腔扩大、E/E＇＞15、中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狭窄或反流。
　　3、心衰须经客观证据证实，至少符合以下一项：
　　（1）利钠肽水平升高。
　　利钠肽[如脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）]是诊断心衰不可或缺的组成部分，特别是在诊断不确定时，已经成为目前的诊疗标准之一。
　　图3 利钠肽诊断心衰的界值
　　同时，共识也强调，对生物标志物 水平的解释应个体化处理，充分考虑临床情况的复杂性。对于急性心衰、慢性心衰均有不同的界值，特别是老年及合并房颤或者急慢性肾病的患者中应注意界值的选取。
　　图4 不同临床情况下利钠肽界值选取
　　（2）通过影像学（如胸片或超声心动图发现高充盈压）或静态或激发状态时的血液动力学测量（如右心导管、肺动脉导管）所获得的肺或全身性充血的客观证据。
　　二、心衰分期
　　图5 心力衰竭分期
　　三、心衰分类
　　临床上主要根据超声心动图测量的左室射血分数（LVEF），将其分为射血分数降低（HFrEF）、射血分数中间值（HFmEF）及射血分数保留（HFpEF）的心衰，本次共识中新提出了一种心衰类型-射血分数改善的心衰（HFimpEF）,是指基线时LVEF≤40%，经过治疗后LVEF比基线增加≥10%，且＞40%。
　　图6 心衰分类
　　四、症状性心衰的治疗
　　共识发布关于HFrEF管理的临床路径中提出：
　　1、病人应该按需使用利尿剂，首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，而将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）归于RAAS抑制剂的范畴内，当病人未用过血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）时，应优选使用ARNI药物，β受体阻滞应联合使用，以上两类药物可以改善心衰患者预后；
　　2、之后应根据患者肾功能及血钾水平，选用醛固酮受体拮抗剂；
　　3、根据患者肾功能水平，当肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73m可以用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂达格列净，当eGFR≥20ml/min/1.73m，考虑使用恩格列净；
　　4、对于特殊的人群，如黑人，按照指南使用后仍有症状，可以考虑加用硝酸酯类药物；窦性心动过速患者，窦性静息心率大于70次/分时，考虑加用伊伐布雷定。
　　图7 HFrEF C期的GDMT治疗
　　五、新研究进展
　　1、HFrEF的心衰新四联治疗
　　柳叶刀上发表的一篇研究对EMPHASIS-HF（n＝2737）、PARADIGM-HF（n＝8399）和DAPA-HF（n＝4744）随机对照研究数据进行了交叉分析，间接评估新四联治疗[ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i]与传统治疗（ACEI、ARB和β受体阻滞剂）在HFrEF患者中的治疗效果。
　　研究的主要终点为心血管死亡或首次心衰住院的复合终点。另外，研究者还分别评估了心血管死亡、首次心衰住院和全因死亡率。
　　研究表明与传统治疗相比，新四联治疗：
　　（1）降低62％的心血管死亡或心衰再入院的主要复合终点事件风险（HR 0.38，95％CI 0.30-0.47）；
　　（2）降低50％的心血管死亡风险（HR 0.50，95％CI 0.37-0.67）；
　　（3）降低68％的心衰入院风险（HR 0.32，95％CI 0.24-0.43）；
　　（4）降低47％的全因死亡风险（HR 0.53，95％CI0.40-0.70）。
　　图8 新四联治疗与传统治疗结局事件比较
　　另外与传统治疗比较，采用新四联治疗：
　　（1）80岁心衰患者无心血管死亡或首次心衰住院生存期增加2.7年，生存期增加1.4年；
　　（2）55岁心衰患者无心血管死亡或首次心衰住生存期增加8.3年，生存期增加6.3年。
　　图9 新四联治疗与传统治疗生存事件比较
　　2、HFpEF的探索
　　（1）定义变化：从收缩功能正常的心衰到正常射血分数心衰
　　图10 射血分数保留（HFpEF）的心衰的定义变化
　　2019年，廖玉华教授提出神经激素的过度激活存在于心衰所有表型。根据心衰病理生理机制不同，共识推荐：重新回归舒张性心衰和收缩性心衰的分类。两种类型心衰既有共性，又有差异，可以共存在同一患者中。
　　（2）最新分类
　　葛均波教授等中国学者提出最新分类：根据病因学，将HFpEF分为5型。
　　图11 HFpEF最新分型
　　（3）HFpEF病理生理机制研究进展
　　①机制一：心外膜脂肪途径
　　图12 心外膜脂肪途径
　　而研究表明血管紧张素II刺激和心房利钠肽（NPs）抑制对人体脂肪细胞生长有影响，抑制RAAS和增强NPs活性 ，可减少心外膜脂肪累积和炎症，进而带来治疗上的获益。
　　图13 RAAS和NPs系统在HFpEF治疗中的新进展
　　②机制二：微循环障碍机制
　　图14 微循环障碍机制
　　③机制三：NO-cGMP-PKG通路
　　图15 NO-cGMP-PKG通路
　　④ARNI治疗HFpEF的可能机制：通过作用于心外膜脂肪及NO-cGMP-PKG通路双途径改善HFpEF症状。
　　图16 ARNI治疗HFpEF的可能机制
　　六、新启示
　　（1）新分类
　　射血分数改善的心衰（HFimpEF），是指基线时LVEF≤40%，经过治疗后LVEF比基线增加≥10%，且＞40%。
　　（2）HFrEF患者左室重构改善的预测因子
　　表1 HFrEF患者左室重构改善的预测因子
　　（3）是否可以在射血分数恢复（HFrecEF）心衰患者中停用HF药物
　　JACC《HFrecEF心衰共识》建议：
　　应当无限期地继续对HFrecEF患者给予指南指导的药物和器械治疗，直到更好地了解HFrecEF的生物学和流行病学为止。
　　应当停用利尿剂，能耐受不使用利尿剂提示HF复发的风险较低。若患者仍需要使用利尿剂，则应考虑进一步滴定指南导向的药物治疗（GDMT）（至目标剂量）。
　　应考虑用ARNI代替ACEI。
　　如果在特定患者中是否继续使用GDMT存在不确定性，则应继续服用药物，因为临床观察表明，在经历HF复发和LVEF再次下降的患者中，复发性心肌细胞损伤的可能性更高，并且再次恢复LVEF的能力下降。
　　总结
　　最后，黎励文教授就今天的汇报进行以下三点总结：
　　（1）新通用定义，细化心衰分型；
　　（2）针对不同分型，采取循证研究证实更为有效治疗方案；
　　（3）药物治疗方案，对无论何种分型的心衰患者，均不能中断。
　　2021年5月27日-30日，
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　　本文来源：医学界心血管频道
　　本文作者：小白
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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