孔导致的急性心肌梗死

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　　反常冠状动脉栓塞是急性冠状动脉综合征的罕见病因，一旦怀疑，仔细的影像学检查（包括TTE）对此诊断很重要。
　　病例报告如下
　　46岁女性患者，以＂剧烈胸痛1天＂为主诉入院。既往有2型糖尿病病史，口服降糖药物（具体不详）控制血糖，既往有月经过多史，口服避孕药（OCPs）控制病情。就诊时查体：血压108/70mHg，心率82次/min，指脉氧95％，心肺腹查体未见异常。
　　辅助检查：12导联心电图示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。因当地医院无条件行冠脉造影术，接受溶栓（用阿替普酶）治疗，然后被转移到三家医院行补救冠状动脉造影术，示右优势循环，左主干、前降支、回旋支、右冠未见狭窄（图1）。
　　对RCA进行光学相干断层扫描（OCT），显示血管正常，没有任何冠状动脉狭窄的证据（图2）。由于急性冠状动脉血栓形成与斑块破裂或血管痉挛无明显关系，怀疑是矛盾栓塞或高凝状态，完善自身免疫和血栓性血友病筛查，没有发现高凝的证据。
　　图1，冠状动脉造影示未见明显狭窄
　　图2，OCT示内膜正常，无动脉粥样硬化斑块
　　图3，TTE（A）示：PFO分流；（B）对PFO进行微泡检测
　　图4，使用Amplatzer封堵器进行PFO闭合
　　经胸超声心动图（TTE）伴微泡检测示：卵圆孔未闭（PFO）并有明显的右向左分流，下壁运动功能减退，LVEF降低（图3）。
　　下肢B超示：无深静脉血栓形成（DVT）。科内进行病例讨论后决定为患者行PFO封堵术，并建议患者停用OCPs。使用18mm Amplatzer封堵器成功闭合PFO，术后无任何并发症（图4）。
　　讨论
　　卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）为房间隔异常发育所致，为临床上最常见的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）疾病，在中国成人的发生率约占25%，对大多数人来说，PFO无临床意义或无症状。然而，在某些情况下，PFO可以使栓子从静脉转移到动脉循环，导致系统性栓塞[1]。
　　反常栓塞是指静脉系统或右心房的栓子通过右向左的分流通道，从右心系统进入左心系统，从而引起心、脑、肾以及周围血管等相应部位的动脉栓塞，大多数反常冠状动脉栓塞被临床遗漏，对反常栓塞的辨别及认识影响到其治疗和预后。
　　由反常冠状动脉栓塞引起的急性冠状动脉综合征的处理与发生冠状动脉粥样硬化性心脏病中的处理相似。如果诊断正确，可采用穿刺取栓术去除栓子，避免PCI，通常不需要抗血小板和他汀类药物治疗。
　　有证据表明LVEF降低的PFO合并矛盾性栓塞可用于β-受体阻滞剂和ACEI类药物，若合并静脉血栓形成可用抗凝治疗[2]。对于出现心肌梗死（MI）且冠状动脉正常的患者，冠状动脉造影时的血管内成像对明确诊断具有重要作用[3]。
　　最近的一项随机对照试验表明，对于复发性全身栓塞事件，经皮PFO封堵术优于药物治疗。
　　2003年—2011年的RESPECT[4]研究980名不明原因脑卒中合并有PFO的患者，PFO封堵治疗比较单一药物治疗组[阿司匹林组、华法林组、氯吡格雷组和双抗治疗（阿司匹林和氯吡格雷或是阿司匹林和双嘧达莫）]的治疗效果认为：PFO封堵治疗是有效的。
　　虽然患有急性不明原因脑卒中的PFO患者进行PFO介入封堵治疗后无明显益处，但是从推荐的专业指南和相关治疗以及相关危险因素降低的角度分析，PFO介入封堵治疗仍优于单一的药物治疗。
　　最近一项对患者的长期随访研究表明，与药物治疗相比，PFO封堵术使缺血性脑卒中的发生率有所降低[5]。用于脑卒中患者PFO闭合的间隔封堵器（Gore REDUCE）试验表明[6]，与单独使用抗血小板治疗相比，临床缺血性脑卒中显著降低。
　　最后，DEFENSE-PFO研究显示[7]，与单用药物治疗相比，PFO封堵术2年后随访卒中、心血管死亡和心肌梗死等不良心脑血管疾病的复合终点有所降低，李世军等研究发现PFO患者进行介入封堵 PFO并进行随访，发现介入封堵治疗PFO可预防卒中再发及改善偏头痛症状[8]。
　　虽然尚未对非典性冠状动脉栓塞进行经皮穿刺装置闭合的研究，但经皮PFO封堵术的方法与非典性栓塞性卒中相似。
　　结论
　　反常冠状动脉栓塞是急性冠状动脉综合征的罕见病因，一旦怀疑，仔细的影像学检查（包括TTE）对此诊断很重要。除了急性冠脉综合征的急性处理外，还应考虑封堵卵圆孔以防止血栓栓塞复发。
　　参考文献：
　　[1]Giblett JP , Abdul-Samad O, Shapiro LM, et al. Patent foramen ovale closure in 2019. Interv Cardiol 2019;14(1):34–41.. doi: 10.15420/icr.2018.33.2.
　　[2]Wilson AM, Ardehali R, Brinton RJ,et al. Successful removal of a paradoxical coronary embolus using an aspiration catheter. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006;3:633–636. doi: 10.1038/ncpcardio0681.
　　[3]Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017;38(3):143–153.doi: 10.1093/eurheartj/ehw149.
　　[4]Carroll J, Saver JL, Thaler DE,et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092–1100. doi: 10.1056/NEJMoa1301440.
　　[5]Saver JL, Carroll JD, Thaler DE,et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med 2017;377:1022–1032. doi: 10.1056/NEJMoa1610057.
　　[6]Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF,et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med 2017;377:1033–1042. doi: 10.1056/NEJMoa1707404
　　[7]Lee PH, Song JK, Kim JS,et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: the DEFENSE-PFO trial. J Am Coll Cardiol 2018;71:2335–2342.doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.046
　　[8]李世军，岳庆雄，王苏平，等.卵圆孔未闭介入封堵治疗及近期随访研究 [J]. 中国循环志 , 2014, 29(6): 448-452. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 06. 014.
　　本文来源：医学界心血管频道
　　本文作者：努尔巴哈尔
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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