尿蛋白从3降至1，离治愈肾病还有多远？

　　周逊 肾内科主任医师
　　到医院看看有那么多肾友还在治疗，有的患者才开始治疗数周时间，有的患者已经治疗了数年时间，因此，给人的感觉是＂肾病都很难治愈＂。不能被治愈的肾病，要么只是好转、要么只能稳定、要么缓慢进展、严重者发展速度则较快。而能被治愈的肾病，患者无明显异常感觉，各项化验指标达到目标值（如24小时尿蛋白定量降至0.3克以下，肾功能相关指标正常等），所用药物也已经减到很小剂量，甚至已经完全停了药。这就是今天笔者将要谈到的＂临床治愈＂，对肾病患者来说，要想达到＂临床治愈＂标准，往往需要大费周折，在较短时间内或很容易就能治好，往往不太可能或不太容易。就拿以明显蛋白尿为主的各种肾小球肾炎来说，若患者的尿蛋白从3+已经降至1+，多说明病情已明显好转，是否是意味着该患者离治愈肾病已经不远了？可是，事实上并没有那么简单。
　　要问＂尿蛋白从3+降至1+＂离治愈肾病还有多远？肾友还需弄清楚或解决如下四个问题。
　　一.尿蛋白降到完全缓解状态了？
　　治愈肾病的主要化验指标之一就是尿蛋白降到＂完全缓解＂状态，即24小时尿蛋白定量应≤0.3克。比如表现为肾病综合征的膜性肾病，尿蛋白从3+降至1+，且患者的24小时尿蛋白降至0.3克以下，同时患者的血浆白蛋白升至35g/L以上，就可以认定为＂完全缓解＂或＂临床治愈＂，即人们常说的＂治愈＂标准。如若尿蛋白为1+，进一步检查患者24小时尿蛋白并没有达到0.3克以下，还不能算作是＂临床治愈＂。
　　二.是否还在用＂猛药＂高峰期？
　　治肾病降蛋白，通常都会用到＂猛药＂，即疗效强且副作用相对较大的药物，如糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂等，常见的这些药物包括醋酸泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯及来氟米特等等，也包括新型免疫抑制剂的雷公藤多甙片。在使用这些＂猛药＂期间，患者的尿蛋白可以较快速度降下来，尿蛋白从3+降至1+，或许需要4-8周时间，也可能需要2-3个月或更长时间。在用药高峰期，对药物特别敏感（如激素）的肾病患者，可以让肾病很快获得缓解。但是，更多肾病患者并不能很快获得缓解，＂猛药＂减量后仍可以继续起效，等到完全缓解（临床治愈）或许更长的数月或半年以上。
　　三.患者的免疫功能还很差吗？
　　免疫功能低下是造成患者尿蛋白难降及肾病难缓解的主要障碍之一，肾病患者免疫功能低下的原因是多方面的：尿中丢失大量蛋白质、淋巴细胞合成下降及营养状况差等导致血IgG水平低下是主要原因，B因子下降、白细胞功能下降、低锌血症与低转铁蛋白等也影响着患者的免疫功能。检测后若仍有免疫功能明确低下，由此有关的感染又可能引起降下去的尿蛋白再次升高，或者已经部分缓解的肾病再出现＂状况＂，即尿蛋白从3+降至1+，之后尿蛋白又升至3+，导致肾病治愈时间延长。因此，在治肾病降蛋白的同时，不要忘记针对免疫功能低下的治疗。
　　四.肾病复发的风险有多大？
　　说起肾病复发风险有多大，有的肾病可以预判，比如病理类型为微小病变的肾病综合征及狼疮性肾炎等的复发风险会很大，有的肾病无法预判，比如膜性肾病与乙肝病毒相关肾炎等的复发风险就无法预判。由于在复发之前，经治医生是无法肯定的作出都不会复发的判断，所以就需要在制定治疗方案之初就应该考虑如何才能最大程度地减少或避免肾病复发。因此，对于尿蛋白3+的肾病患者来说，应采取联合治疗方案或多靶点治疗措施，如果必须使用糖皮质激素，则激素不单用，即通常应配合细胞毒药物或其它免疫抑制剂或免疫调节剂，同时也可以配合中医中药治疗。这样就可以大大缩短治愈肾病的总时间，让肾病尽快获得缓解且复发率也会降低。
　　通过如上分析与判断，在解决如上四个问题的情况下，患者的尿蛋白已经从3+降至1+，下一步离治愈肾病或许不会太远，复发率也会显著下降。
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