急性痛风性关节炎发作时，注射几天抗生素就能消炎止痛降尿酸吗？

　　病人王兵（化名）从南部县的医院转过来，急性痛风发作，消炎止痛几天都不见缓解。
　　查了一下他的资料，病人50多岁，痛风10多年，所有常见的代谢性疾病他都有：高尿酸血症、痛风、糖尿病、高血压、高脂血症……常年服用20多种药物。
　　王兵坐着轮椅被推进我的诊间，见面就问我：＂刘医生，为什么我现在注射抗生素无法止住痛风呢？＂
　　为什么有些患者在急性痛风性关节炎发作时，注射几天抗生素就能痊愈呢？我们从急性痛风性关节炎是怎么回事开始说起。
　　王兵坐轮椅参加痛风MDT多学科会诊急性痛风性关节炎是怎么回事？
　　痛风是长期血尿酸增高、尿酸盐晶体广泛沉积引起的炎症性疾病。高尿酸血症是痛风发生的重要生化基础，尿酸是嘌呤代谢的终末产物，人体由于缺乏必要的尿酸酶或嘌呤代谢紊乱、尿酸合成异常增加或经肾脏排泄减少而导致高尿酸血症的出现。痛风性关节炎占慢性关节疾病的2%~5%。
　　绝大多数急性痛风发生在第一跖趾关节
　　急性痛风性关节炎起病比较急，一般多数患者发病前没有先兆症状，或仅有疲乏、全身不适、关节刺痛等，部分患者可伴有体温升高、头痛等症状，主要临床表现和特点包括：急性痛风性关节炎的发作诱因：暴饮暴食、应激、情绪压抑、运动过量，关节局部的受累、受伤和受寒及服用某些药物都是导致痛风急性发作的常见诱因。不同诱因所导致的痛风临床特点有所不同，如扭伤引起的痛风发生快，疼痛程度重，疼痛持续时间长，一般超过半个月；暴饮暴食所诱发的痛风，一般发生在饮食后4~6小时，病情进展快，但经过治疗后，病情多在一周内完全缓解。
　　容易导致痛风急性发作的诱因急性痛风性关节炎的发作时间：首次发作常于夜间熟睡后骤然发生，发作数小时内，受累关节即出现较为明显的红、肿、热、痛；慢性痛风性关节炎急性发作时，常常伴有痛风性滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎；一般在24~48小时内疼痛会达到最高峰，初次发作的关节炎多于7~10天自行缓解，症状严重的可以持续14天甚至更久。急性痛风性关节炎的发作部位：85%~90%的急性痛风首次发作累及单关节，最常见受累部位为第一跖趾关节，主要累及下肢，也可累及四肢所有关节；急性痛风发作很少累及肩关节、髋关节、脊柱、骶髂关节、胸锁关节、肩锁关节或颞颌关节；尿酸盐沉积及其后的痛风发作更易发生在以往受过损伤的关节。
　　痛风急性发作的部位急性痛风性关节炎的血尿酸水平：痛风急性发作期间，身体出于自我保护的功能，器官会提高工作效率，分泌抑制炎症的物质，加速尿酸的排出体外，减轻疼痛。由于急性期大量炎性因子产生和应激激素水平升高，肾代谢性尿酸排泄增加，使该期患者的血尿酸水平比平时低60~100μmol/L，约30%的患者血尿酸可以处于正常水平；但急性期过后，血尿酸水平又恢复到急性期前水平，即血尿酸升高60~100μmol/L。
　　急性痛风时多余的血尿酸转变成结晶，或附着到组织或者关节上急性痛风性关节炎病理变化：主要表现为滑膜充血、有滑液产生、中性粒细胞渗出及纤维素样坏死、滑膜表层细胞呈灶样增生、滑膜有弥漫性或血管周围炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和少量浆细胞，部分病例的滑膜内可见到尿酸盐结晶。尿酸盐通过滑液沉着于关节软骨，使软骨表面糜烂。抽取滑液，经无水乙醇固定，在偏振光显微镜下可见细针形、负双折光性的尿酸盐结晶。
　　急性痛风发作时尿酸盐沉积情况急性痛风性关节炎的肌骨超声检查：超声表现主要为关节腔内滑膜增厚，伴或不伴有滑膜内和关节腔内点状、片状强回声，代表尿酸盐沉积；滑膜一般为弱回声，尿酸盐结晶析出并在关节内沉积可表现为稍强回声或强回声；部分急性痛风首次发作患者，仅表现为关节滑膜炎，炎症活跃时滑膜内一般可见点状线血流信号，血流的多少常反映炎症的活跃程度。关节滑膜炎时常伴有关节腔积液，关节积液超声表现为关节腔内有无回声或低回声区，内未见血流信号。
　　肌骨超声下MSU晶体沉积可表现为典型的＂双轮廓＂征急性痛风性关节炎的X线表现：主要表现为疾病早期间歇发作，X先常无阳性发现；发作期可以出现突发弥漫性或局限性软组织肿胀，多见于跖趾、掌骨或关节旁及肘关节鹰嘴两侧，其中以第一跖趾关节最为常见。随着发作次数增加，受累关节数目逐渐增加，X先表现为关节周围软组织偏侧性或弥漫性、局限性膨大，密度增高，皮肤和皮下脂肪分界及肌间脂肪线模糊，皮下和肌间脂肪密度增高，可呈网格状；关节间隙、骨关节面和关节周围骨质多正常。软组织肿胀多为唯一的X线表现，而且早期多是可逆性的。
　　X线下急性痛风的关节表现急性痛风性关节炎发作间隔时间：初次急性发作后，约62%的患者1年内不发作，但1~2年不发作的仅占16%，2~5年不发作者为11%，5~10年不发作者为6%，10年内不发作者为7%。也就是说多数患者于2年内症状复发，其后每年发作次数或数年发作一次；少数患者可终身仅有一次单关节炎发作，其后不再发作。
　　急性痛风性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅仅在发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色，脱屑、发痒，称为无症状间歇期。
　　双能CT下不同部位的尿酸盐沉积为什么有人用抗生素能缓解痛风？
　　痛风是因为血尿酸水平升高尝过其血液溶解饱和度，导致尿酸形成结晶，沉积在关节及其周围软组织，激活体内的免疫系统产生的炎症反应。这种炎症反应是无菌性反应，在此过程中并无细菌、病毒或其它病原微生物的参与。
　　痛风发作的引发和解决机制
　　目前临床上使用的所有抗生素除抑菌、杀菌外，并无调节自身细胞免疫的功能，因此所有抗生素对痛风均无治疗作用；痛风不是细菌性炎症，采用抗生素治疗也并不对症。更有甚至如青霉素、链霉素、抗结核药物等，不但对缓解痛风症状毫无帮助，反而通过抑制肾脏尿酸排泄，升高血尿酸水平，加重痛风病情。因此，痛风发作时，除非合并细菌感染，一般不会使用抗生素。
　　临床上的确有痛风患者在急性发作时，使用抗生素输液治疗后疼痛明显缓解的现象，可能的原因包括：疼痛自行缓解或输液让尿量增多：急性痛风性关节炎本身有自限性，痛风初次发病时，90%以上的患者即使不用任何药物，疼痛持续3~7天就可自行缓解，医学上称为痛风的自愈现象。初次发作的痛风患者输液治疗3~7天，疼痛明显缓解，可能与自然病程重叠有关，而非抗生素起效；另外，输液治疗相当于静脉补液，尿量增多，有利于尿酸的排泄。可能加入了糖皮质激素：静脉输液常常是多种药物联用，加入抗生素的同时也加入糖皮质激素并不少见。糖皮质激素是治疗痛风发作的一线药物之一，镇痛效果优于秋水仙碱和非甾体抗炎药。有些患者痛风反复发作，每次输液治疗后，疼痛均能很快缓解，停药后疼痛可能又加重，推测静脉液体中加入了糖皮质激素，常用药物为地塞米松，为一种长效的糖皮质激素，作用时间长达36小时以上，静脉用药一次可以作用3天以上。但反复应用谈皮质激素除会导致高血压、钠水潴留、糖代谢异常、骨质疏松、停药后医源性肾上腺皮质功能减退等不良反应外，还会引起停药后痛风复发，痛风石形成的概率。
　　抗生素不要滥用急性痛风性关节炎治疗措施有哪些？
　　处在不同阶段的痛风患者关节病变和肾脏病变的程度不同，病理变化不同，基本联合用药的种类和剂量不同，因此应该选择不同的药物单独治疗或联合治疗。
　　急性痛风性关节炎期患者主要表现为单个关节的红肿热痛，多位于下肢，其中以脚大拇趾的红肿热痛最为常见。在急性痛风性关节炎期，消炎镇痛为该期患者的主要治疗措施，这一时期主要治疗原则包括：消炎镇痛：为主要治疗措施，强调足量、足疗程。秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs）为一线药物，糖皮质激素和为二线药物，IL-1β受体抑制剂主要用于难治性痛风。上述三类药物均要求起始剂量较大，然后逐渐减量，一般疗程在10~14天。对于疼痛程度较重的患者（疼痛VAS评分≥7分或累及两个关节以上者）建议采用秋水仙碱＋NSAIDs、口服激素＋秋水仙碱、关节腔内注射激素＋口服激素/秋水仙碱/NSAIDs等任意一种根据病情联合用药；不推荐NSAIDs联合全身使用激素。
　　急性痛风发作常用药物比较碱化尿液：为必须要治疗措施。因痛风急性期，大量尿酸甚至尿酸盐结晶从肾脏排泄，对肾脏造成损伤。碱化尿液可以提高尿酸在尿液中的溶解度，促进尿酸盐结晶的溶解，减轻对肾的损伤。但应密切注意电解质、血压和心肾功能情况，高钠血症、重度高血压或严重心肾功能不全者禁用。
　　人体各部位酸碱值降尿酸：各国指南均建议痛风急性期禁止使用降尿酸药物，降尿酸药物必须镇痛治疗14天后再使用；成都西部痛风风湿医院MDT多学科专家团认为，痛风急性期是否需要降尿酸治疗主要参照血尿酸水平，如果血尿酸＞480μmol/L开始降尿酸治疗；根据中华医学会内分泌学分会制定的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》：＂已服用降尿酸药物治疗的患者，急性发作期不建议停药。＂
　　主要降尿酸药物比较
　　痛风急性发作，应该立即到医院就诊，空腹抽血检查血尿酸，而且治疗最好在起病后24小时内开始，治疗开始越早，越有利于病情改善。急性痛风性关节炎生活护理有哪些？
　　有关资料显示，血尿酸＞420μmol/L时痛风急性发作的平均年龄为55岁，血尿酸≥540μmol/L时发作的平均年龄为39岁；血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%。也就是说，急性痛风性关节炎初次发作前后，都首先要坚持降尿酸治疗，争取将尿酸降到360μmol/L以下。除此之外，急性痛风性关节炎的生活护理包括：降尿酸药物的使用：降尿酸药物在用药早期可以导致血液中的尿酸水平明显波动，有诱发痛风急性发作的可能，所以降尿酸药物从小剂量起始，非布司他20mg/d，别嘌醇100mg/d，苯溴马隆25mg/d；滴定降尿酸药物剂量间隔时间延长，可每月加量1次；起始降尿酸药物治疗前两周可以开始服用小剂量抗炎镇痛药物，常用药物为秋水仙碱，每天0.5mg~1mg，降尿酸的同时联合小剂量抗炎镇痛药物，根据病情不同应用时间3~6个月。
　　痛风治疗的常用药物使用请遵医嘱急性期的活动：急性期应该避免大量活动，患者应卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，避免过度劳累导致关节损伤；因尿酸盐在温暖的环境中溶解度增加，因此应注意患肢保暖，避免受凉，但尽量不用热敷或冷敷；穿鞋要舒适。一般在关节疼痛缓解72小时后开始恢复活动。
　　急性期尽量抬高患肢卧床休息急性期的食物：急性期患者应该尽量避免摄入内脏、海鲜等富含嘌呤的食品，每日嘌呤摄入总量控制在100mg以内；摄入食物总热量应比较日常低20%，蛋白质摄入要适中，脂肪、盐分和糖类摄入要限制，做到平衡膳食，合理代培，防止营养过剩；烹饪食物时最好不用煎、炒、卤、炸的方法，采用煮、蒸、烩的方式可以稀释食物中的嘌呤，也有助于营养的消化吸收。
　　急性期饮食选择和运动选择有要求急性期的饮品：忌饮酒，多饮水。所有患者包括高尿酸血症期、慢性期和痛风石期患者都应该严格戒酒，尤其是啤酒，因为酒类既促进尿酸的合成，也抑制肾脏排泄尿酸，诱发和加重痛风的急性发作。饮水是促使尿中尿酸随尿液排泄最有效和简便的方法，饮水应选用淡茶水、白开水，不宜饮用浓茶水、汽水和果汁，一般成年人患者为保证每日尿量2000ml以上，每日水摄入量在2500~3000ml为宜，但肾功能不全者也需要控制饮水量。
　　所有痛风病人必须戒酒
　　在告诉王兵相关急性痛风性关节炎的医学知识后，他恍然大悟：＂原来我一直以为痛风的消炎就是消除病菌，原来是错的。＂
　　他不仅是错，而且错得离谱。包括他仅仅在急性痛风性关节炎时用药，不痛时不用药，也是错的。痛风的治疗不仅是急性痛风发作时抗炎镇痛，更需要疼痛缓解后长期降尿酸治疗；前者是对症治疗，后者是对因治疗。痛风的发病基础是高尿酸血症，只要尿酸始终居高不下，急性痛风就会反复发作。所以在急性痛风性关节炎止痛治疗后，主要任务还是降尿酸治疗：所有痛风患者降尿酸治疗的初级目标是血尿酸＜360μmol/L；痛风石患者和多关节慢性痛风关节炎患者血尿酸＜300μmol/L更有助于痛风石和关节尿酸盐结晶溶解；血尿酸＜240μmol/L可加速痛风石和关节尿酸盐结晶溶解；所有痛风患者血尿酸不能＜180μmol/L。