痛风患者降尿酸选哪种药？七种方法分辨尿酸生成过多还是排泄减少

　　上次痛风的时间、疼痛程度，你还记得吗？当你第一次急性痛风性关节炎发作时，还记得手足无措的样子吗？当你疼痛发作次数多了，是否就麻木了呢？
　　上次吃药降尿酸的时间，你还记得吗？刚开始降尿酸时，你以为无论非布司他还是苯溴马隆都可以降尿酸，结果吃了一两个月的药，发现尿酸根本没有降下来。你是不是有些失望呢？
　　指南推荐痛风及高尿酸血症患者的降尿酸时机
　　我遇到的痛风患者中，自行用药降尿酸的有不少。常用的降尿酸药物有别嘌醇、非布司他和苯溴马隆，每一种药都有不同的适应症、禁忌症，也都有不同的降尿酸作用。别嘌醇和非布司他主要适用于尿酸生成过多型患者，苯溴马隆主要适用于尿酸排泄减少型患者，而既有尿酸生成过多、又有尿酸排泄减少的混合型患者则可能需要两种药物联用。
　　痛风患者了解了不少疾病健康知识和降尿酸用药知识后，常常会问医生这样的问题：＂我怎么判断我是尿酸生成过多还是排泄减少呢？＂现在主要有七种方法，我们一一来了解一下：
　　我们需要了解尿酸升高的原因然后才能对痛风采用对症治疗方法一：从痛风患者生活习惯判断
　　尿酸是嘌呤分解代谢的最终产物，尿酸有两种形式存在。一种为酮式，一种是烯醇式。烯醇式具有酸性，主要以钾、钠等盐类形式排泄于尿中；健康成年人体内尿酸含量为1.1g。约有15%存在的血液中，血液中的尿酸经过肾小球过滤后，98%~100%在近端肾小管被重吸收。
　　尿酸在体内产生有三种模式：第一种是新陈代谢，当旧细胞死亡时，嘌呤作为废物释放，当其分解时产生尿酸；第二种是能源消耗，在进行相关运动时，体内化合物ATP作为能量来源被分解形成嘌呤，并增加尿酸；第三种是食物中摄取，含有嘌呤的饮食以及酒精都有增加尿酸的作用。
　　高尿酸血症的来源与排泄机制
　　当我们了解尿酸的存在形式和产生模式后，临床医生可以根据经验以及患者的病史等方面来基本判断痛风患者属于尿酸生成增多型还是尿酸排泄减少型。这些原因让尿酸排泄减少：长期使用噻嗪类利尿剂、阿司匹林、抗结核药、免疫抑制药等药物；患有糖尿病酮症、乳酸中毒、＂甲减＂、＂甲亢＂等代谢性疾病；患有高血压、动脉粥样硬化等心脑血管疾病、皮下脂肪型及内脏脂肪型肥胖；肾功能降低、肾脏疾病等；精神压力过大和熬夜等；日常饮水过少等。这些原因让尿酸生成增多：暴饮暴食；长期大量摄入高嘌呤食物、高果糖或木糖醇饮食、高酒精饮料等；长期进行剧烈运动；患有骨髓增生异常等血液疾病；使用化疗药等细胞毒性药物的使用；使用茶碱等药物。
　　造成尿酸生成过多和排泄减少有诸多因素，但是一般60%的痛风患者都是属于尿酸排泄减少所致；10%属于尿酸生成过多所致；30%属于两种都兼有。
　　高尿酸血症及痛风的三种类型方法二：根据24小时尿尿酸定量判断
　　因为肾脏通过摄取水量对尿量进行调节，每次排出的尿液中的尿酸浓度，因摄取水量多少发生相应变化，对一天中尿液中的尿酸量进行测定，能更准确地诊断痛风。
　　普通饮食下尿中尿酸排泄量小于800mg/d（4.8mmol）或低嘌呤饮食下小于600mg/d（3.6mmol）属于尿酸排泄减少型；尿中尿酸排泄量大于800mg/d或大于600mg/d属于尿酸生成过多型。
　　24小时尿尿酸含量测定有较高的临床价值，其检测的意义主要在于以下三点：肾功能正常的痛风患者，尿中尿酸排泄增高时，可以对于痛风确诊有一定的帮助。对于选择治疗方案有帮助，如痛风患者尿酸排泄量没有明显增高，就可以选择苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物；如果尿酸排泄显著增高，那么就可以选择别嘌醇或非布司他等抑制尿酸生成的药物。尿酸排泄量明显升高时，如24小时尿中尿酸含量大于900~1000mg时，尿酸就容易在肾内沉积，所以尿中尿酸排泄量也可以作为是否容易沉积在肾内而导致肾损害的指标之一。
　　降尿酸药物的作用靶点
　　24小时尿尿酸如何检测呢？首先决定开始采集尿液时间，从早上7时（或8时）到次日早上7时（或8时）为24小时。其次完全搜集24小时尿液，将24小时的尿盛入一个放入防腐剂的容器中，测量蓄积的全部尿量；在采集尿液中，要防止酒精混入尿液中。留尿注意事项：留尿前几天起，停用影响尿酸排泄的药物，避免高嘌呤饮食；留尿前一天及留尿当天，避免剧烈运动；收集期间，避免喝酒、喝咖啡、喝茶及可可饮料，避免吃维生素C及小苏打。测量完毕后，用棍子等充分搅拌，盛入容器中；最后，盛入容器中的尿液最迟必须两日内送医院，告诉医生一天的尿量并请其化验。
　　影响24小时尿中尿酸含量测定的因素较多，包括药物、饮食、肾功能和其他疾病等，尤其是常规饮食条件下的测定值可以有较大的波动。所以在24小时尿尿酸定量测定外，还有其他方法需要共同运用。
　　每日尿酸排泄量（mg）=尿酸浓度（mg/l）×每日尿量
　　根据肾脏尿酸排泄率（FEUA）和24小时尿尿酸排泄量（UUE）两项指标的分型方法三：24小时尿酸排泄分数测定
　　因为24小时尿尿酸定量测定受太多影响，所以现在也采用尿酸排泄分数（FEUA）代替24小时尿尿酸定量法。这个指标消除了血尿酸波动、尿量等混杂因素的影响。
　　尿酸排泄分数是指经过肾小球滤过时的尿酸最终从尿中排出的百分比。在实际测定时，用肌酐清除率代替肾小球滤过率。FE%=（血肌酐×尿尿酸）/（尿肌酐×血尿酸）×100，正常值为5%~10%。
　　一般方法为留取24小时尿，收集方法同24小时尿尿酸含量测定。取2~3ml送检，用生理盐水稀释10倍。抽取留尿当天造成的空腹血，2小时内离心分离血清。标本于当日进行检测。
　　24小时尿尿酸定量测定受到多种因素影响，可供参考但不一定完全准确方法四：根据12小时夜尿排泄分数判断
　　研究发现，12小时尿与24小时尿的尿酸排泄分数有很好的相关性，12小时夜尿可以代替24小时尿标本。
　　采用12小时夜尿，相对24小时尿液测定而言，可以避免收集24小时尿液的不便和运动、饮食、其他疾病对随机尿的影响。
　　12小时夜尿的标本留取：晚上8时排尿弃去，随后搜集至第二天早上8时排出的全部尿液，取2~3ml尿液送检，用生理盐水稀释10倍；抽取留尿当天早晨的空腹血，2小时内离心分离血清，标本于当日进行检测。
　　12小时尿排泄分数与12小时尿细胞计数属于常见的检验指标方法五：根据尿酸清除率来判断
　　尿酸清除率（Cua）测定需要进行计算。尿尿酸（Uua）测定方法是准确收集60分钟内的尿，留尿中间采血测血尿酸，计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值之比，正常范围在6.6~12.6ml/min。尿酸排泄不良型＜6.6ml/min；尿酸生成过多型＞12.6ml/min。
　　计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值也可以对高尿酸血症分型方法六：根据尿酸清除率与肌酐清除率的比值来判断
　　尿酸清除率（Cua）与肌酐清除率(Ccr)的比值，也就是Cua/Ccr×100%，若＞10%属生成过多型，＜5%属排泄减少型，5%~10%为混合型。这个方法可以排除肾功能障碍对尿酸排泄的影响。
　　降尿酸药物食用得当，可以改善肌酐清除率和血清肌酐方法七：根据随意尿中尿酸与肌酐的比值判断
　　随意尿与24小时尿中的Cua/Ccr呈显著正相关，这也是风湿免疫科常用的简便的一次尿计算方法。随意尿中尿酸/尿肌酐比值，如果＞1.0为生成过多型，＜0.5为排泄减少型，二者之间为混合型。
　　痛风患者实验室检查常用检验数据及参考值
　　区分尿酸排泄减少或尿酸生成增多，对于高尿酸血症的临床分型和指导用药非常重要。选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。刘医生再次提醒大家，痛风治疗自行用药有风险，请务必遵医嘱治疗。