家庭医疗疏调汤开路治疗难治性肾病综合征

　　特别提醒：
　　患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬。
　　关格是以脾肾阳虚，气化不利，浊邪壅塞三焦，而至小便不通与呕吐并见的临床病症 。 中医认为小便不通谓之关，食入即吐为格，多见于水肿的晚期 。《内经》云：＂肾主蛰，封藏之本，精之处也。＂ 《素问·逆调论》：＂肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。＂ 《素问》云：＂阴中之阳，肝也。＂ 《金匮真言论》云：＂腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也＂。肝肾同居下焦，属＂母子关系＂。肝主疏泄，通畅气机，肝藏血，肾藏精，精血互化，肝肾同源。
　　我应用张震国医大师疏调学派理论，在疏调气机基础上应用益气健脾温阳补肾养精之法，治疗难治性肾病综合征水肿，疗效明显。接下来我就分享一个医案。
　　患者，男性，17岁。
　　主诉： 因 全身浮肿，不能进食，食入即吐，上腹部胀痛，少尿，乏力加重6天 。于2020年11月17日再次就诊。
　　查体： T 36.6℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 121/90mmHg，体重 78Kg。全身重度浮肿，舌淡胖苔白腻，脉细数。
　　现病史： 患者2019年02月诊断为：原发性肾病综合征（激素依赖型）。曾多地多次肾内科住院治疗。行肾穿检查示：微小病变伴IGA病变。口服激素治疗1年余，因出现股骨头坏死停服，加口服晓悉（吗替麦考酚酯）2片Bid治疗，服药即吐（不能耐受而停药），环磷酰胺治疗累计 1.8g（无效），病情持续加重。
　　西医诊断： 难治性原发性肾病综合征；股骨头缺血性坏死（III级）；中度营养不良贫血；甲状腺功能减退。
　　中医诊断： 关格 (肺脾肾虚，水湿内蕴)。
　　具体方药如下：1号方： 疏调汤加减：
　　柴胡15g，香附15g，炒白芍 15g，
　　淫羊藿15g，炒白术30g ，丹参15g，
　　茯苓 20g，枳壳15g，郁金15g，
　　薄荷6g。
　　煎服法： 颗粒剂，每2日一剂。
　　2号方： 防己黄芪汤加减：
　　防己30g，黄芪100g，炒白术30g，
　　甘草 15g，蜜麻黄10g，葶苈子30g，
　　大枣10g，细辛3g，牛膝30g，
　　杏仁10g，黄连3g，炒白芍15g，
　　炒泽泻10g，茯苓20g，当归15g，
　　砂仁8g（另包后下），
　　熟地60g（另包先煎），
　　黑附片15g（另包先煎1小时）。
　　煎服法： 热水煎沸20分钟，取汁400ml，分4次温服，每2日一剂。 早服1号方100ML ， 中、晚服2号方各100ML，各7剂 。
　　治疗14天后浮肿明显减退，无呕吐，能进食半流质饮食 ，体重67Kg ，四肢及背部皮肤条索状紫纹，尿蛋白2+， 各项指标较前改善 。
　　疏调气机为首的治疗方法是国医大师张震治疗许多相关疾病的有效方法。 疏调汤通过疏肝理气、条畅气机，激活正常的疏泄功能，保持人体气机的条畅运行 ，＂疏其血气，令其调达，而至平和。＂ 水不自行，赖以气动，是全身气化功能障碍的一种表现，人体的肾中精气之盛衰，与肝气之生发调畅与疏泄作用有关，三焦气化亦须肝气之疏泄调节，方能保持水道通畅，使＂水津四步、滋润周身＂，排尿通畅，维持水液代谢正常运行。
　　防己黄芪汤加减，以健脾益气利尿，温肾补精养血治疗为主 。方中防己、麻黄、泽泻疏风利水；白术、茯苓健脾燥湿；黄芪益气；甘草调和诸药；葶苈子宣肺平喘；细辛温阳；牛膝、黑附片、仙灵脾、熟地益肾补精血；丹参活血通络；黄连清热解毒；白芍养血柔肝；砂仁行气消胀。
　　治疗以通阳、温阳、补阳为总则 ，脏腑调节选择《金匮要略》发汗利水、调理肝脾之法，对于肾性水肿尤其是顽固性水肿、大量蛋白尿者，更注重疏肝理气利水。