嗜铬细胞瘤较为罕见，患者的症状多为阵发性，需进行手术治疗

　　导语：嗜铬细胞瘤是一种较为罕见的疾病，在临床上大约有50%的嗜铬瘤细胞瘤患者都会表现出一定的症状。这些症状通常是阵发性的。想要对嗜铬细胞瘤做出诊断的话，需要对患者血清尿液中的儿茶氨酚产物进行测定，如果检测结果呈阳性的话，应该在用影像学手段对肿瘤进行定位，确诊之后要尽快展开临床治疗。
　　一、约50%的嗜铬细胞瘤患者有症状，且症状通常是阵发性的
　　1、经典三联征
　　嗜铬细胞瘤患者的经典症状三联征包括：阵发性头痛、发汗、心动过速。约一半的患者有阵发性高血压；其余患者大多有原发性高血压(以往称＂特发性＂高血压)或血压正常。大多数嗜铬细胞瘤患者并没有这3种经典症状，而具有原发性高血压的患者可能有阵发性症状。
　　2、阵发性血压升高
　　如果患者在诊断性检查(如结肠镜检查)、麻醉诱导、手术中，或摄入某些含酪胺的食物或饮料后，使用β-肾上腺素能受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、皮质类固醇、甲氧氯普胺或单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitor, MAOI)等药物后，出现阵发性血压升高相关症状，包括高血压、心动过速或心律失常，则应正式评估嗜铬细胞瘤。发生的碳水化合物代谢异常(胰岛素抵抗、空腹血糖受损、明显的2型糖尿病)与儿茶酚胺产生增加直接相关。这些异常会在切除儿茶酚胺分泌瘤后消退。
　　3、家族性嗜铬细胞瘤患者的症状
　　在MEN2相关嗜铬细胞瘤中，仅约1/2的患者有症状，仅1/3的患者有高血压。目前还不清楚这种差异是由于对MEN2患者进行了嗜铬细胞瘤的筛查，还是由于真的存在疾病临床表现的差异。在VHL病相关嗜铬细胞瘤中，也有35%的患者无症状且血压正常，并且实验室分馏儿茶酚胺与甲氧肾上腺素水平也正常。
　　二、激发实验可以帮助确诊嗜铬细胞瘤，但想要确定肿瘤，位置还应进行定位检查
　　1、激发实验
　　使用组胺或酪胺的激发试验是危险的，应禁止 。对于血压正常的嗜铬细胞瘤患者，胰高糖素（0.5～1mg快速静脉注射）可使血压在2分钟内上升>35/25mmHg，但现在一般已不再需要做该试验。试验前应备妥甲磺酸酚妥拉明以终止可能发生的高血压危象。
　　筛查试验先于激发试验。常用的方法是测定血或尿儿茶酚胺来进行筛选，而避免用激发试验。对于血浆儿茶酚胺增高的患者，也可口服可乐定或静脉注射喷妥林铵进行抑制试验，但很少有此必要。
　　2、肿瘤定位
　　（1）影像检查
　　影像检查定位肿瘤一般用于筛查结果阳性的患者。检查方法应包括胸腹部CT和MRI，使用或不用对比剂均可。如用等张对比剂，则不需用肾上腺素能受体阻滞剂。FDG-PET也被成功地用于肿瘤定位诊断，特别是对于琥珀酸脱氢酶突变的患者。
　　腔静脉插管时在不同部位，包括肾上腺静脉，重复取血测定血浆儿茶酚胺浓度，有助于肿瘤定位：在引流肿瘤的静脉中去甲肾上腺素的浓度会逐步增高。肾上腺静脉血中 去甲肾上腺素：肾上腺素的比例有助于找寻微小的肾上腺肿瘤，但现很少需要测定两者比例。
　　（2）放射性药物和同位素成像术
　　放射性药物和同位素成像术对嗜铬细胞瘤定位也有帮助。123I-间碘苄胺（MIBG）是美国以外使用最普遍的化合物；静脉注射0.5mCi后第1、2和3天进行扫描。85%的嗜铬细胞瘤摄取该同位素，但正常肾上腺组织极少吸收。通常只有在肿瘤足够大，能在CT或MRI上清楚看到时结果才呈阳性，但这一检查有助于证实该肿瘤分泌儿茶酚胺。也可用131I-MIBG，但敏感性较差。
　　相关遗传性疾病的体征注意寻找与遗传性疾病关联的体征（如多发性神经纤维瘤的牛奶咖啡色斑）。应在本病患者中筛查MEN，可进行血清降钙素测定，并根据临床表现进行其他必要的试验。许多中心通常做基因测试，特别是当嗜铬细胞瘤涉及交感神经节时。
　　三、手术摘除是治疗嗜铬细胞瘤的首选手段，但在进行手术之前，也应给予药物治疗，稳定患者病情
　　1、药物治疗
　　恶性转移性嗜铬细胞瘤可用α-阻滞剂和β-阻滞剂。肿瘤进展缓慢但可长期存在；然而，即使肿瘤生长迅速，血压也仍可得到控制对于治疗不彻底的患者，131I-MIBG可以缓解症状。Metyrosine是一种酪氨酸羟化酶抑制剂，可用于抑制儿茶酚胺分泌，从而控制血压。用131I-MIBG治疗可延长生命。化疗很少有效，最常用的方案是环磷酰胺，长春新碱和达卡巴嗪的组合。
　　使用α-和β-阻滞剂（苯氧苄胺和普萘洛尔，均为20～40 mg口服，一日3次），待高血压得到控制后才能进行手术。而且必须先用β-阻滞剂，待肾上腺素能被充分阻断后，才能使用α-受体阻滞剂。有些α-阻滞剂如多沙唑嗪疗效相同，但更易为患者所耐受。先给α-受体阻滞剂，再应用β受体阻滞剂。由于β受体阻滞剂可以阻断β受体介导的血管舒张作用，所以过量使用β-2-受体阻滞剂会引起反常性的血压升高。
　　最有效及最安全的术前α-阻滞剂是酚苄明，剂量为每天0.5 mg/kg，溶于生理盐水中在2小时内静脉输入，术前连用3天；但口服酚苄明7～14日对于保持容量平衡十分有效。如术前或术中发生高血压危象，可用硝普钠静脉输入。倘若怀疑或证实为双侧肿瘤（如MEN患者），需行双侧肾上腺切除术，则应在术前和术中给予足量氢化可的松（100mg静脉注射，每日2次）以避免出现急性糖皮质类固醇缺乏。
　　2、腹腔镜摘除
　　大多数嗜铬细胞瘤可通过腹腔镜摘除。应插入动脉导管,连续监护血压，并密切观察血容量。使用不会引起心律失常的药物（如硫代巴比妥酸盐）来诱导麻醉，然后继以吸入剂型（如安氟醚、异氟醚）。手术期间如有高血压发作，应静脉注射酚妥拉明1～5 mg或输入硝普钠（2～4 mcg/kg/min），来加以控制；如发生快速性心律失常，静脉注射心得安0.5～2 mg。如需用肌肉松弛剂，应选用不会引起组织胺释放的药物。术前应避免使用阿托品。
　　肿瘤摘除前宜输血（1～2U），因术中可能有较多失血。如果术前血压控制良好，术后宜进高钠饮食以增加血容量。如发生低血压，应在葡萄糖液中加入4～12 mg/L去甲肾上腺素静脉滴注。有些患者在发生低血压时对 左旋去甲肾上腺素反应不良，此时可用氢化可的松100mg静脉输入。
　　结语：嗜铬细胞瘤患者的高血压可能是持续性的或间断性的。诊断包括检查血清或尿中高水平儿茶酚胺产物（通常为间甲肾上腺素）。使用影像学检查对肿瘤进行定位，有时使用放射性标记物。给予α-受体阻滞剂和β-受体阻滞剂直至肿瘤切除。嗜铬细胞瘤患者的高血压可能是持续性的或间断性的。诊断包括检查血清或尿中高水平儿茶酚胺产物（通常为间甲肾上腺素）。使用影像学检查对肿瘤进行定位，有时使用放射性标记物。给予α-受体阻滞剂和β-受体阻滞剂直至肿瘤切除。