乳腺增生症的诊断辨证分型和周期疗法

　　乳腺增生症是内分泌紊乱所致的乳腺上皮细胞程度不等、形态各异的增生性改变，临床表现为疼痛、肿块、溢液，属于亚健康状态。临床命名繁多，常混用病理学名词，中医辨证分型各家不一，很难界定，本文建议称为乳腺增生症。中医分为肝郁和肾虚两型，并提出了5个界定标准。根据卵巢功能周期性变化及月经前后内分泌状态的不同建议，用周期疗法，月经前2周以疏肝为主，即疏肝理气、活血化瘀、软坚散结；月经后2周以补肾为主，在滋阴基础上强调补阳，即阴中求阳。 主题词　纤维囊性病，乳腺/诊断　辨证分型　纤维囊性病，乳腺/中医药疗法
　　1　乳腺增生症的命名
　　乳腺增生症名称繁多，国内外曾使用过的名称有几十种[1]，临床上经常混用病理名词，生理与疾病在临床上和病理组织学上有时难以界定，目前尚无统一的诊断标准。总体上来说乳腺增生症是属于亚健康状态，包括的年龄段很长，绝经后仍可能出现。增生的程度随内分泌状态而变化，多数人有＂自限性＂或＂自愈性＂，有些人可从良性增生发展到乳癌，是多阶段、可停滞、可逆转的演化过程。生理性即正常的乳腺组织增生不应该叫＂病＂，国外已有人称之为＂增生性改变＂，我们认为称＂乳腺增生症＂比较合适。
　　2　乳腺增生症的诊断
　　首先排除生理性增生，例如＂青春期乳腺＂、＂未婚型乳腺＂、＂妊娠期乳腺＂等等。＂青春期乳腺＂是指青春前期和青春期女青少年的乳腺，年龄一般是15～25岁，青春期乳腺发育旺盛，肥厚的腺体分布不均，多在乳腺周围，呈车轮状。可有一些胀痛，常可忍受，个别敏感者可能就医。 ＂未婚型乳腺＂是指年龄已过青春期而且是真正意义上的未婚，胀满的程度有所下降，但腺体分布仍是车轮状，年纪较大的乳腺可能仍会饱满。如果有过一段满意的性生活，乳腺就会逐渐松软，肥厚的腺体多向外上、内上象限和乳头正上方集中。因为高龄未婚是乳癌发病的危险因素之一，也是乳腺增生症的高发人群，35岁以上未婚乳腺因多有胀痛和肿块常诊断为乳腺增生症。但30岁以下的＂未婚型乳腺＂或＂青春期乳腺＂，尽管有些疼痛或不适，多能不药而愈，心理咨询或生活指导就能缓解。如果把生理发育的乳腺当成病来治疗，就失去了临床意义。 乳腺增生症是临床病名，是用排除法诊断的，根据疼痛、肿块、乳头溢液三大症状，排除乳癌及其他良性或恶性疾病。钼靶X线、高频B超等仅是鉴别诊断的参考，怀疑乳腺癌时应做活检，以免误诊。乳腺疼痛是增生症的最常见的主诉，常是双侧性、周期性，以胀痛为主、窜肩扯背、痛无定处。乳腺增生症的肿块常有对称性、多发性和可变性，肿块形态分为片块型和结节型。乳腺肿块的确定还要取决于正确的检查方法和医生的个人经验。如果乳腺触诊方法不当或经验不足就有可能把肥厚不均的腺体误为肿块。有些医生仅通过临床触诊就分出小叶增生、腺性增生、囊性增生等等，其实这是不正确的，这些属于病理组织学分类，只有在显微镜下才能明确诊断，临床不应随意混用这些病理名词。有人按严重程度、癌变机率大小给增生症分期以表示由轻到重的发展过程，这很困难。因为增生症的临床过程很不稳定，多数是可缓解、可反复，是非渐进性的，临床的严重程度与病理切片上的增生程度并不一致。
　　3　乳腺增生症的辨证分型
　　乳腺增生症的中医辨证分型众说不一，中医文献中所用证型名称已有30余种，证型不一，名称不规范，随意性很大。我们建议分肝郁和肾虚两型，肝郁即肝郁气滞，肾虚型是指阴阳俱虚的基础上，多偏于阳虚故也称肾阳虚型，辨证主抓＂寒象＂，症见肢寒怕冷，腰酸尿频，舌苔白，脉细等。有学者称为冲任失调型[2]，冲任失调属于＂经络辨证＂，涉及经脉所过的各部位，范围广，症状多，若作为一个证型，难明所指。冲任二脉隶属肝肾，冲任失调应以月经紊乱、不孕、流产等经带胎产方面的症状为主，亦分寒热虚实。诚然乳腺病与冲任及妇科病密切相关，但乳腺增生症中月经不调者仅占30%左右。冲任失调型对于月经正常或已绝经的妇女，或男性乳腺增生症就难以界定。乳腺病的中医文献中调冲任几乎都使用鹿角、淫羊藿、巴戟天等补肾助阳药，治法既然相同，那就不如使用统一的＂脏腑辨证＂，肝肾对应，概念更加明确，分型更易界定。 临床分辨肝郁型和肾虚型的方法:(1)从年龄上分，30岁以下多为肝郁型；40岁以上多为肾虚型。30～40岁两型兼而有之，分月经前后用药，即月经前疏肝，月经后补肾。(2)从症状上分，以胀痛为主，月经前或生气后加重，即＂随喜怒而消长＂者为肝郁型；以肿块为主，痛无规律，反复发作，缠绵难愈，肢寒怕冷，腰酸尿频者为肾虚型。(3)从肿块上分，乳房胀满，腺体肥厚，质地较软，呈薄片状或颗粒状。肿块大小及硬度随情绪和月经有变化者多为肝郁型；乳房松弛，肿块呈结节状或厚片块，硬韧难消者多为肾虚型。(4)从脉象上分，肝郁型以＂弦＂为主，脉象有力；肾虚型以＂细＂为主，沉弱无力。(5)从手诊上分，右手掌大鱼际沿生命线青筋显露者为肝郁型；大小鱼际之间的掌根部色泽发暗、纹理零乱为肾虚型。以上指标并非绝对，尤其年龄仅供参考。如果根据以上5点辨证清晰，即可按型用药。
　　4　乳腺增生症的周期疗法
　　中医认为乳腺增生症是起于肝、根于肾，即起于肝郁，终必肾虚。中年妇女往往肝郁与肾虚兼而有之，有的年纪很大仍有明显的肝郁症状，所以常按月经前后周期用药，即所谓＂周期疗法＂。卵巢功能是呈周期性的，乳腺是卵巢激素的靶器官亦周期而变。经前雌激素、孕激素水平升高，乳腺上皮细胞水、钠潴留，体积增大，数目增多，故乳腺胀痛加重，肿块变大。经后则反之。中医认为，经前气血充盈，盈满自泻而行经，即＂女子血海，盈亏有期＂。经前肝气旺盛，气滞血瘀为实；经后肝郁得疏，气血亏损为虚。所以经前宜疏泄，经后宜温补。经前治肝，经后治肾。这就是周期疗法。对此多数同仁已达共识[3～]，但在周期，疏肝、补肾、滋阴为主还是偏重补阳的在具体用药上还有分歧。我们认为，以月经期为准分前后比较容易掌握，即月经结束之后到排卵期为月经后；排卵期至下次月经来潮为月经前，一般用药时间各为2周左右，经期停药。经前以疏肝理气为主，配上活血化瘀、软坚散结。我们常用乳块消颗粒。月经后或肾虚型使用补肾温阳、阴中求阳为主，酌情加些补气、活血、化瘀之药。阳和汤、右归饮、二仙汤均可化裁应用。10多年来我们一直用以鹿角胶、熟地黄、鳖甲、肉桂、紫草为主的化岩颗粒[6]。研究证明，补肾阳药直接作用于神经内分泌免疫网络的调控中心——下丘脑，能改善内分泌各轴的功能状态[7]。临床证明加入补阳药的疗效优于单纯补阴养血活血[8]，补肾温阳能改善阳虚畏寒体质，增加温化之力，促进乳腺肿块的吸收[6]。