儿童以腹痛为主要症状常见疾病的诊治策略（1）

　　胃炎：1.急性胃炎：发病急骤，轻者仅有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐，严重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。有感染者常伴有发热等全身中毒症状。2.慢性胃炎：常见症状为反复发作、无规律性的腹痛,疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周，部分患儿部位不固定，轻者为间歇性隐痛或钝痛，严重者为剧烈绞痛。常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀,继而影响营养状况及生长发育。胃黏膜糜烂出血者伴呕血、黑便。3.诊断和鉴别诊断：根据病史、体格检查、临床表现、胃镜和病理学检查,基本可以确诊。由于引起儿童腹痛的病因很多,急性发作的腹痛必须注意与外科急腹症、肝、胆、胰、肠等腹内脏器的器质性疾病，以及腹型过敏性紫癜相鉴别。慢性反复发作的腹痛应与肠道寄生虫肠痉挛等疾病鉴别。（1）肠蛔虫症：常有不固定腹痛、偏食、异食癖、恶心、呕吐等消化功能紊乱症状，有时出现全身过敏症状,驱虫治疗有效等可协助诊断。有吐、排虫史,粪便查找虫卵可以确诊。随着卫生条件的改善，肠蛔虫症在我国已经大为减少。（2）.肠痉挛：婴儿多见,可出现反复发作的阵发性腹痛，腹部无异常体征，排气、排便后可缓解。心理因素所致功能性(再发性)腹痛是一种常见的儿童期身心疾病。原因不明，与情绪改变、生活事件、家庭成员过度焦虑等有关。表现为发作性的腹痛,持续数十分钟或数小时而自行缓解，可以伴有恶心、呕吐等症状。临床和辅助检查往往没有阳性发现。4.治疗：（1）急性胃炎：祛除病因，积极治疗原发病,避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊乱。有上消化道出血者应卧床休息，保持安静，监测生命体征及呕吐与黑便情况。静滴H2受体拮抗剂，口服胃黏膜保护剂，可用局部黏膜止血的方法。细菌感染者应用有效抗生素。（2）.慢性胃炎祛除病因，积极治疗原发病。饮食治疗:养成良好的饮食习惯和生活规律。饮食定时定量,避免服用刺激性食物和对胃黏膜有损害的药物。药物治疗:（1）黏膜保护剂:如次碳酸铋、硫糖铝、蒙脱石粉剂等;H2受体拮抗剂:常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;（3）胃肠动力药:腹胀、呕吐或胆汁反流者加用多潘立酮、西沙必利;（4）有幽门螺杆菌感染者应进行规范的抗HP治疗。药物治疗时间问视病情而定。
　　消化性溃疡：各年龄儿童均可发病，以学龄儿童多见。婴幼儿多为急性、继发性溃疡,常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近;年长儿多为慢性、原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩，可有明显的家族史。临床表现由于溃疡在各年龄阶段的好发部位、类型和演变过程不同，临床症状和体征也有所不同，年龄愈小，症状愈不典型，不同年龄患者的临床表现有各自的特点。1.新生儿：继发性溃疡多见，常见原发病有早产、出生窒息等缺血、缺氧、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。常表现急性起病，呕血、黑便。生后2~3 天亦可发生原发性溃疡。2.婴儿期：继发性溃疡多见，发病急，首发症状可为消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见,，表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。3.幼儿期：胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛,烧灼感少见，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。4.学龄前及学龄期：以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发。严重者可出现呕血、便血、贫血。并发穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。也有仅表现为贫血、粪便潜血试验阳性。
　　急性阑尾炎：急性阑尾炎是儿童最常见的需急诊开腹手术治疗的疾病。但是，儿童的急性阑尾炎诊断较困难,其中有50%明确诊断为小儿急性阑尾炎在手术时发现已经发生过穿孔。其中1~4岁的幼儿发生穿孔的几率可高达70%~75%。临床表现：患儿一般以急性腹痛起病,最初腹痛部位位于脐周或上腹部,6~12小时后转移至右下腹，多为持续性钝痛，并伴较剧烈的阵痛。恶心和呕吐常在腹痛后数时出现，但一般呕吐次数不多。大多数伴有体温升高,在380C左右，查体右下腹体征不有明显，不典型,但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征。治疗原则早期手术，并配合输液、纠正脱水,应用广谱抗生素。
　　肠套叠：肠套叠是婴儿期最常见的急腹症。2岁以下的婴儿发病占85%，其中4~10个月大的婴儿最多见。男性多见，男女之比为3:1~4:1,以春末夏初多见。其典型的表现是阵发性腹痛，患儿因剧烈腹痛表现为哭闹不安、面色苍白、屈膝缩腹、拒食、出汗，持续4~5分钟后，腹痛缓解,患儿安静如常,间歇10~15分钟后又发作;呕吐常在腹痛发作不久出现，呕吐物先为奶块，后可为胆汁;血便多发生在发病后6~12小时出现，典型血便为果酱样黏液血便，部分患儿仅在指诊时发现;腹部包块，在发病早期，在右上腹可触及腊肠样或香蕉样肿块，并且右下腹空虚。晚期由于发生腹膜炎使包块不易触到。诊断主要根据临床表现，多采用空气或钡剂灌肠，在确定诊断的同时还可给予复位治疗，此外，腹部超声检查也可帮助诊断。
　　过敏性紫癜：多为急性起病，临床表现各种症状可以不同组合，出现先后不一，首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。起病前1~3周常有上呼吸道感染史，可伴有低热、食欲不振、乏力等全身症状。皮肤紫癜反复出现皮肤紫癜为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色,最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。部分病例可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。皮肤紫癜：一般在4~6周后消退，部分患L间隔数周、数月后又复发。胃肠道症状约见于2/3病例。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。一般以阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部,疼痛，可伴呕吐,但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。关节症状：约1/3病例可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。关节腔有浆液性积液，但一般无出血,可在数日内消失，不留后遗症。肾脏症状：30%~60%病例有肾脏受损的临床表现。肾脏症状多发生于起病1个月内,亦可在病程更晚期，于其他症状消失后发生，少数则以肾炎作为首发症状。症状轻重不一，与肾外症状的严重度无一致性关系。多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型尿，伴血压增高及浮肿，称为紫癜性肾炎;少数呈肾病综合征表现。虽然有些患儿的血尿、蛋血尿持续数月甚至数年，但大多数都能完全恢复，少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾衰竭。其他表现：偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语。出血倾向包括鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等。偶尔累及循环系统发生心肌炎和心包炎，累及呼吸系统发生喉头水肿、哮喘、肺出血等。治疗：1.一般治疗：卧床休息，极积寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素。有荨麻疹或血管神经性水肿时,应用抗组胺药物钙剂。腹痛时应用解痉剂，消道出血时应禁食，可静滴西咪都丁20~40mg/(kg/日),必要时输血。2.糖皮质激素和免疫抑制剂：急性期对腹痛和关节痛可缓解，但不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后。泼尼松1-2mg/(kg.日),分次口服,或用地塞米松、甲泼尼松龙5~10mg/(kg.日)静滴、症状缓解后即可停用。重症过敏性紫癜肾炎可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或雷公藤多苷片。2.抗凝治疗:阻止血小板聚集和血栓形成的药物:阿司匹林3~5mg/(kg.日),或25~50mg/次,1次/日;双嘧达莫3~5mg/(kg/日),分次服用。肝素:0.5~1mg/(kg.次),首日3次,次日2次,以后1次1日，持续7天。尿激酶:1000~3000U/(kg.日)静滴。其他钙通道拮抗剂:如硝苯地平0.5~1.0mg/(kg*日),分次服用;非甾体类抗炎药如吲哚美辛2~3 mg/(kg*日),分次服用,均有利于血管炎的恢复。中成药如贞芪扶正冲剂、复方丹参片、银杏叶片，口服3~6个月,可补肾益气和活血化瘀。预后:本病预后一般良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损害外,大多痊愈。病程一般约1~2周至1~2个月,少数可长达数月或1年以上。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，少数病例发展为持续性肾脏疾病,极个别病例发生肾功能不全。
　　急性胰腺炎:急性胰腺炎在小儿时期比较少见，患者多为年长儿。往往发生于流行性腮腺炎、病毒感染及腹部损伤或激素治疗后，但很多发病原因不明。患儿的临床表现主要腹痛，恶心、呕吐，腹痛多为持续性上腹剧痛,阵发性加剧，可放射至左腰部及肩胛部，个别严重者可出现休克、频繁呕吐，可导致脱水及电解质紊乱，体征可有全腹压痛，剑突下明显,压痛在剑突下偏左为典型体征。诊断主要依靠血清和尿淀粉酶检查。胰腺炎发病后6~12小时血清淀粉酶就可升高,3天后恢复正常，尿淀粉酶在发病后12~24小时开始升高，下降较慢。伴发于流行性腮腺炎者，多于腮腺肿后3~7天发病。