慢性乙肝患者需要全程管理

　　中国医科大学附属盛京医院 窦晓光 教授
　　记者问：窦教授，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗已取得很大进展，为什么还要提出全程管理呢，什么叫全程管理？
　　窦晓光教授：尽管慢性乙型肝炎的治疗是一个关键的问题，但对于乙型肝炎病毒感染我们要有一个全程管理的概念。
　　什么叫全程管理？
　　就是包括筛查、监测、治疗、随访全流程。
　　乙型肝炎不是查到病毒就立刻开始抗病毒治疗。对病情较重的患者，需要立即治疗，比如说已经进展至肝硬化、肝衰竭、甚至肝脏肿瘤阶段的患者；一些患者可以根据肝功能的情况随时治疗，比如说慢性肝炎；还有一些过去所谓的病毒携带者，现在称作＂病毒携带状态患者＂，需要定期监测，选择治疗时机，也可以叫做等待治疗。将来如果彻底清除病毒的药物上市了，那就是只要筛查出病毒就应该治疗。
　　01、  筛查及检测
　　为了避免乙肝歧视，现在常规体检项目不筛查乙肝病毒，其实这是不妥的。
　　现在在庄辉院士的带领下，我们还是要呼吁常规体检对乙肝进行筛查。因为大部分乙型肝炎患者没有任何症状，很多人也的确不知道乙肝病毒感染的危害性。临床上只有孕妇产前检查会做乙肝病毒筛查，所以现在感染乙肝病毒育龄女性全程管理第一条就是筛查，确认感染了乙型肝炎病毒的孕妇，如果不是活动期是不是需要治疗，需要由专科医生进一步评估。所以第一步筛查，包括常规体检人群，也包括特殊人群，如有生育需求的育龄期女性。
　　乙肝筛查的项目目前是乙肝六项（以前称之为＂乙肝两对半＂）， 发现乙肝表面抗原阳性，还需要进一步检查HBV DNA，也就是乙肝病毒核酸检测，这个是非常重要的。
　　过去很多人认为我是个小三阳（乙肝表面抗原阳性、e抗原阴性），就不需要检测病毒核酸了。这是非常错误的认知 ， 越是小三阳核酸检测越重要。
　　另外就是患者的年龄，因为慢性HBV感染绝大多数是婴幼儿时期感染，母婴垂直传播占大多数， 年龄越大，感染时间越长，疾病越重。 少数患者是因为成年时期免疫力较为低下时感染乙肝病毒转变为慢性化，比如肿瘤化疗后应用免疫抑制剂的患者，所以需要注意这类患者的筛查。
　　对于筛查出来的乙肝病毒携带状态的特殊人群，还需要进行定期检查DNA、肝功能以及肝脏超声，动态监测病毒复制情况，以便确认最佳的治疗时机。
　　01、  治疗即随访
　　筛查之后是否需要治疗需要专科医生的评估。一旦确认需要治疗，无论是干扰素还是核苷（酸）类药物，都需要长期治疗。 口服的核苷（酸）类药物一般至少需要服用5~8年 ，干扰素治疗最短也需要一年 ，所以患者依从性就至关重要了 。
　　很多慢乙肝患者觉得自己没有什么症状，偶尔漏服也没关系；或者担心在公开场合服药被别人看到知道自己是乙肝患者，有心理顾虑等等，这些因素都会影响患者的依从性，从而影响治疗效果。
　　一般情况下我们叫患者定期到医院来复查和随访，通常如果病毒转阴以后肝功正常了，都要求患者至少每6个月复查一次。
　　复查和随访主要是为了评价抗病毒治疗的疗效，还要监测不良反应，另外就是通过复查和随访提高患者的依从性。
　　复查项目包括病毒载量、血清学检查以及肝脏的影像学检查等等 。对于高危人群，需要进行核磁检查 ，比如肝硬化患者建议每6个月应该做一次核磁检查；一般患者建议做肝脏超声 ，目的主要是筛查肝脏肿瘤。因为乙型肝炎可以不通过肝硬化治疗直接进展到肿瘤阶段。
　　03、  如何做到全程管理
　　全程管理说起来很容易，做到很难。 需要患者、医生以及政府三个方面共同推动。
　　第一， 患者要有认识，要有很强的依从性，这一点非常重要；
　　第二， 我们医生要有认识，包括我们所有的专科医生以及相关科室的医生都要清楚慢性乙肝全程管理流程及路径；
　　第三， 需要解决治疗药物可及性以及规范化管理的可实现性。目前抗病毒治疗药物的价格已经不是问题了，但是在慢乙肝患者规范化管理上还存在一些问题，需要进一步的完善。
　　相信通过全程管理，未来获得治愈或者实现临床控制的乙肝患者会越来越多，发生肝硬化或肝脏肿瘤的乙肝患者比例一定会越来越低。
　　记者问：肝功能正常的乙肝病毒携带者，还需要注意哪些事？
　　窦晓光教授：  对于＂肝功能正常的乙肝病毒携带者不需要治疗＂这个问题，需要给大家强化以下三点。
　　01、  ＂乙肝病毒携带者＂这个表述不准确。
　　＂乙肝病毒携带者＂这个表述已经深入到人心了，以往大家认为检查感染了乙肝病毒，无论是＂大三阳＂还是＂小三阳＂，只要转氨酶正常就属于＂乙肝病毒携带者＂，不需要抗病毒治疗。但其实病毒对机体的影响是个动态过程，有可能相安无事，也有可能已经导致肝脏损伤。单一的转氨酶指标不能综合评估疾病的进展风险。
　　所以最新的慢乙肝指南已经把＂乙肝病毒携带者＂这个表述改为了＂乙肝病毒携带状态＂ 携带状态是一个动态过程，会因为很多因素产生变化。需要进行定期的检查随访和监测。 临床上很多患者觉得自己是携带者，肝功能正常不需要抗病毒治疗也不重视，等到进展到肝硬化、肝癌才被发现，到这个时候治疗就很被动了。所以对于这个问题，不但要有正确的认知，感染科及临床相关科室的医生也需要有认知。
　　02、  30岁以上的乙肝病毒携带状态的＂小三阳＂患者需要高度重视  。
　　大量的临床研究发现，对于乙肝病毒携带状态的患者来说年龄是非常重要的风险因素 。年龄超过30岁的＂小三阳＂患者，如果HBV DNA阳性，80%的患者ALT正常但肝活检发现有炎症存在，需要及时抗病毒治疗。
　　所以疾病的诊断不依靠一个转氨酶指标来判断，转氨酶只是多个评估检查项目中非常重要的指标之一。临床评估还需要结合患者的年龄、病毒水平、血清学指标、表面抗原定量的水平以及影像学检查结果等等。 比如患者血小板低，很多患者觉得是血液出了问题去血液科了，其实这是乙肝导致的；患者肾功能检查发现指标异常肾小球肾炎尿蛋白，以为自己肾脏出了问题去了肾内科，实际上这也是和乙肝病毒感染有关的。
　　03、  千万不要依靠症状判断病情严重程度。
　　很多患者受传统中医的影响，认为肝脏有病都会出现纳差、乏力、眼黄、舌苔厚等等症状。其实临床上发现，很多患者即使发病也是没有任何症状的。
　　现在我们医生的病历都改了，不是过去的必须症状体征加时间了，可以写为：＂体检发现HBV阳性或肝功能异常多长时间＂疾病发病不一定要有症状表现。 所以一旦患者乙肝病毒阳性一定要去看专科医生，专科医生会结合多项临床检查结果进行综合评估。
　　如有必要就及时地进行抗病毒治疗，这才是最关键的。另外很多患者觉得肝脏出现问题最主要的是保肝治疗降低转氨酶，但是对于慢乙肝来说，这是一个因为病毒感染导致的疾病，所以抗病毒治疗才是最关键的治疗手段 ，保肝治疗只是根据不同的情况采取的辅助治疗的方式。
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