肾输尿管结石的基层处理经验

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　　肾输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之，男性多于女性结石多形成于肾可下降至输尿管、膀胱及尿道，随着人们生活水平的提高，饮食结构的变化，上尿路结石发病率明显增高，下尿路结石发病率则日趋减少。上尿路结石中尤以输尿管结石发病突出,患者症状重感觉痛苦。因此基层社区的医疗机构对本病若能及时正确诊断，最短时间内排出结石，不仅可减轻患者痛苦减少并发症，而且可降低治疗费用，现就社区医疗机构处理肾输尿管结石总结如下。
　　一.肾输尿管结石的成因
　　1.尿液质与量的变化：尿量减少，形成结石的物质浓度过高；尿液pH改变，尿量持续碱性，磷酸盐容易沉积，尿持续酸性使尿酸盐形成结晶；尿中抑制晶体、沉积的物质如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等减少；尿路感染的细菌脱落组织及脓块都会形成结石的核心。
　　2.局部因素：尿路感染、梗阻憩室会造成尿液淤积，长期留置于泌尿系腔内导管,不可吸收的异物均可成为结石的核心。
　　3.全身因素：
　　1)新陈代谢的异常可使形成结石的物质增多，如甲状旁腺功能亢进、痛风、高草酸尿症；
　　2)饮食中缺乏动物蛋白，儿童易发生膀胱结石；
　　3)动物蛋白、维生素D摄入过量，纤维素过少易诱发上尿路结石；
　　4)饮水少，尿浓缩，晶体易形成。
　　4.环境因素：气候干燥、相对湿度过高、饮用水水质问题均可形成结石。
　　二.肾输尿管结石的成分： 草酸盐结石最多见，其次为磷酸盐、尿酸盐结石胱氨酸结石最少见。结石常以一种盐类为主，多种盐类混杂。
　　三.肾输尿管结石对机体的影响：
　　肾输尿管结石可1个或多个，形状不规则，表面光滑或粗糙，肾盏、肾盂内结石可形成鹿角分支状，小的肾盂结石可通过输尿管排入膀胱或体外，结石对机体的影响主要是阻塞尿路和损害黏膜，结石阻塞肾盂和输尿管，可引起肾盂和输尿管积水。结石损害黏膜能引起血尿，也容易诱发细菌感染，导致肾盂肾炎。小结石进人输尿管，引起输尿管强烈蠕动，产生剧烈肾绞痛，嵌顿在输尿管的结石，可形成溃疡甚至瘢痕性狭窄。
　　四.肾输尿管结石的临床表现：与结石大小部位活动度和有无损伤、感染、梗阻有关，主要有以下临床表现。
　　1.疼痛：较大肾结石会压迫肾盏或肾盂，引起输尿管绞痛。疼痛常突然发生，可沿输尿管向下腹部外侧及大腿内侧放射，常伴恶心呕吐，输尿管结石尚可引起尿频、尿急、排尿终未痛。
　　2.血尿：常在活动、绞痛后出现血尿，一般为镜下血尿，也可有肉眼血尿。
　　3.感染症状，当结石合并感染时尿中有脓细胞，另外尚有疼病加重和膀胱刺激征。
　　4.并发症：结石可引起肾积水，有时能触及增大的肾，双侧结石导致的肾积水可影响肾功能，严重者可导致肾功能衰竭。
　　五.诊断
　　1.病史:典型的肾输尿管突发绞痛和血尿应考虑上尿路结石。
　　2.体检:疼痛发作时肾区有叩击痛，输尿管压痛点压痛阳性。
　　3.尿常规检查可有镜下血尿，有时可出现晶体尿，伴感染时有脓细胞。
　　4.B超检查：可见平常不显影的小结石及肾积水情况，故作为首选辅助检查手段。
　　5.结石成因检查：尿细菌培养和pH值测定，测血与尿的钙、磷、肌肝和尿酸水平以指导治疗方案。
　　六.治疗以解除患者痛苦排出结石、保护肾功能及预防复发(体外震波碎石及手术疗法这里不做讨论)为总的治疗原则。
　　1.止痛：以下药物可解除输尿管平滑肌痉挛。
　　1)盐酸消旋山莨菪碱注射液(654-2注射液)，每次10- 30 mg,肌肉注射。654-2注射液具有明显拮抗乙酰胆碱、肾上腺素、5-羟色胺和组织胺所致的平滑肌痉挛和解除小血管痉挛改善微循环等功能(前列腺增生患者禁用)。
　　2)黄体酮，每次20- 40 mg,肌肉注射。黄体酮对输尿管平滑肌有扩张作用，有利于结石下降，同时对肾绞痛有镇痛作用。注射黄体酮60-120 min后输尿管平滑肌能有力地节律性蠕动，促进结石下降排出。同时有利尿作用，可辅助促进结石下降排出。
　　3)氯丙嗪，每次25 - 50 mg，肌肉注射，氯丙嗪具有镇静、安定镇吐的作用，可阻断β受体，解除肾输尿管平滑肌痉挛，有利于结石排出。
　　4)25%硫酸镁溶液，每次10~ 20 ml，静脉滴注(加人糖或盐均可，一般视患者血压、血糖情况而定)。正常人体中铁离子浓度为0.75 m 1.25 mol/L，镁离子浓度升高，使运动神经末植乙酰胆碱释放减少，外周神经与肌内接头发生传递障碍，致肌肉纤维膜的兴奋性降低，肌肉松弛，导致输尿管平滑肌扩张，同时铁离子大部分由肾脏排出，故能起到解痉、止痛排石和镇静作用。
　　5)硝苯地平，每次10 mg，口服硝苯地平能解除输尿管痉挛，促进结石排出(有类阿托品和哌替啶的作用)。
　　6)甲氧氯普胺，每次10 mg，肌肉注射。甲氧氨普胺可阻断内脏多巴胺受体，解除输尿管平滑肌痉挛，扩张输尿管，利于结石排出，并有止吐作用。
　　2.补液：以晶体液及低渗葡萄糖为主，补液量2000 ~2500 ml，及时补钾，以免引起低钾血症及电解质紊乱。
　　3.调节尿液pH：调节尿液pH能加快结石排出，尿液酸性者可用碳酸氢钠碱化尿液，抑制尿酸形成结晶，防止结石核心形成，并能溶解结石，选择性破坏草酸钙、磷酸钙的凝固沉淀，对结石有溶化作用。尿液plH呈碱性者可用维生素C酸化尿液。
　　4.利尿：利尿能加快尿液的生成及排出，冲刷尿路使结石顺利排出。可用甘露醇250 - 500 mL、味塞米20-40 mg静脉滴注。甘露醇可产生很强的渗透性和利尿作用，产生渗透性利尿，冲刷尿管而达到排石作用。
　　5.预防及控制感染：以尿常规化验结果为依据，尿中有脓细胞时可选用奎诺酮类或磷霉素钠静脉滴注。若在治疗过程下中出现尿潴留，可行留置导尿术。记录每日出人量，以估计患者体液平衡状态。
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