预防心源性死亡，稳定型冠心病患者应该做手术吗？

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　　药物治疗再加血运重建，双管齐下，更好地守护心脏健康！
　　目前，冠心病仍然是全世界50岁或以上人群中最普遍的疾病。其中，慢性冠状动脉综合征（CCS）包括临床稳定的冠心病患者，在其自然病程中伴有或不伴有急性冠状动脉综合征 (ACS) 或冠状动脉血运重建手术。
　　对于此类患者，药物治疗是减轻症状、阻止动脉粥样硬化进展和预防动脉粥样硬化血栓形成的关键。同时也有证据显示，在药物治疗失败后，心绞痛和严重狭窄患者行血运重建通常是有临床获益的二线治疗。
　　既往没有报道药物治疗方案或联合血运重建的策略对此类患者的心源性死亡率有显著影响。而且，已知血运重建在更长的随访期内具有潜在的益处，但尚未有荟萃分析全面覆盖每项相关研究的最长随访数据，所以血运重建策略对稳定型冠心病患者预后产生的可能影响存在争议。
　　近日，发表在《欧洲心脏杂志》上的一项系统综述和荟萃分析结果显示，在稳定型冠心病患者中，与单纯药物治疗相比，冠状动脉血运重建加药物治疗可降低心源性死亡率。
　　此外，血运重建术后的存活率随着随访时间的延长而提高，并且与自发性心梗的减少有关，该研究无疑为稳定型冠心病患者进行择期冠状动脉血运重建联合药物治疗的预后获益提供了证据。
　　下面让我们一起来欣赏一下这篇精彩的研究吧！
　　图1：该系统综述和荟萃分析研究论文截图
　　该研究共检索到25项研究，总共涉及19806名临床稳定型冠心病患者，其中随机分配到择期血运重建联合药物治疗的患者总共10023人，以及只接受药物治疗的患者共9783人。
　　研究平均随访时间为5.7年。根据偏倚风险图显示，总体而言，13项研究在所有领域的偏倚风险都较低，11项存在一些问题，1项处于高偏倚风险。
　　图2：研究偏倚风险示意图
　　研究主要终点是心源性死亡，次要终点是自发性心梗，并且使用荟萃回归分析其与心源性死亡的联系。
　　在心源性死亡率方面，共有20项研究导致了心源性死亡结果，其中包括随机接受择期血运重建联合药物治疗的8946名患者中的456名（5.09%）与随机接受单纯药物治疗的8508名患者中的528名（6.20%）。
　　图3：血运重建联合药物治疗与单纯药物治疗的心脏死亡率的森林图
　　从图3可以看出，异质性检验I=21%，说明采用随机效应模型分析的异质性较低，所得结果较可靠。
　　对20个研究结果进行的整体效应值分析表明，在稳定型冠心病患者中，与单纯药物治疗相比，冠状动脉血运重建联合药物治疗可降低心源性死亡率21%（p<0.01）。并且，使用固定效应模型也显示出相似的结果（p<0.01）。
　　随后排除掉一些可能影响合并后结果的研究，做进一步敏感性分析，包括仅纳入急性冠状动脉综合征的患者、慢性完全闭塞的患者和在血运重建联合药物治疗组中使用冠状动脉旁路移植术>30%的研究。
　　如图4所示，不论是主要终点还是次要终点，择期冠状动脉血运重建联合药物治疗均有显著的积极预后影响。
　　图4：心源性死亡和自发性心梗的荟萃分析
　　图5清晰地显示出，与单独的药物治疗相比，血运重建联合药物治疗的心源性死亡风险降低，而且每次排除一项研究后再合并分析，该结论依旧保持不变。同样排除掉存在潜在偏倚风险的研究再合并分析，也得出相似的结果，显示风险降低24%（p<0.01）。
　　图5：心源性死亡率的留一法敏感性分析
　　值得注意的是，随访持续时间对心源性死亡风险有潜在影响，这部分通过荟萃回归进行探讨。
　　结果表明，每增加4年的随访时间，与单纯药物治疗相比，血运重建联合药物治疗可将心源性死亡风险显著降低19%（P=0.008）。
　　图6：与随访时间相关的心源性死亡率的meta回归分析
　　对于次要终点（自发性心梗），图7森林图可以看出异质性检验I=21%，说明采用随机效应模型分析的异质性较低，所得结果较可靠。对20个研究结果进行整体分析表明在稳定型冠心病患者中，与单纯药物治疗相比，冠状动脉血运重建联合药物治疗可降低自发性心梗发生率26%（p<0.01)。并且，使用固定效应模型也显示出相似的结果（p<0.01）。
　　图7：血运重建联合药物治疗与单纯药物治疗的自发性心梗的森林图
　　通过荟萃回归进一步分析自发性心梗的绝对差异与心源性死亡风险之间的关联，结果显示自发性心梗每减少3%，血运重建联合药物治疗与单纯药物治疗相比，心源性死亡风险进一步显著降低。
　　图8：自发性心肌梗死的风险差异与心源性死亡风险的回归分析
　　总结：
　　在稳定型冠心病患者中，与单纯药物治疗相比，择期冠状动脉血运重建加药物治疗可显著且一致地降低心源性死亡率，其幅度与随访时间以及自发性心梗的风险降低直接相关。
　　笔者认为，该研究进行的所有分析包括敏感性分析都证实了血运重建联合药物治疗可降低心源性死亡率。
　　这些发现对稳定型冠心病患者的择期心脏血运重建术有直接影响，具有积极的治疗意义。并且从研究结果可以看出，基于有限随访时间的研究得出单纯药物治疗的建议，可能低估了血运重建联合药物治疗对长期预后的获益，需要引起我们更多的重视。
　　参考文献：
　　[1] Eliano P Navarese, Alexandra J Lansky, Dean J Kereiakes, Jacek Kubica, Paul A Gurbel, Diana A Gorog, Marco Valgimigli, Nick Curzen, David E Kandzari, Marc P Bonaca, Marc Brouwer, Julia Umińska, Milosz J Jaguszewski, Paolo Raggi, Ron Waksman, Martin B Leon, William Wijns, Felicita Andreotti, Cardiac mortality in patients randomised to elective coronary revascularisation plus medical therapy or medical therapy alone: a systematic review and meta-analysis, European Heart Journal, 2021;ehab246, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab246
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：贺鹏
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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