解决顽固性蛋白尿还更省钱！2020年肾病年会分享新方案

　　这几天（2020年12月15日-19日），中华医学会肾脏病学分会2020年学术年会召开，肾内领域各专家学者云集。
　　生物靶向药利妥昔单抗降低尿蛋白、改善肾功能，成为本届会议的热点之一。
　　临床用药有一个原则：能用小剂量，尽量不用大剂量。单是小剂量，这次年会就展示了五六项研究，本文主要介绍小剂量利妥昔单抗。小剂量利妥昔单抗 · 经济性
　　利妥昔单抗不多介绍了，前些天专门讲过，可以看《利妥昔单抗进军肾病一线药物》。
　　这种药简单来讲：
　　1. 好
　　2. 贵
　　3. 生
　　药物和市场上的很多东西不一样。上超市买东西，或是买手机电脑等电子产品，通常都是贵的好、便宜的差。有例外，但例外不多，因为你若坑人，会有很多消费者来砸你招牌。
　　而药物就有点不一样，识别起来有一定的门槛，较少有人懂得如何去＂砸招牌＂。于是便宜的好药、较贵的差药比比皆是，乃至于利妥昔单抗＂又贵又好＂这个完全符合正常逻辑的特点还要专门强调一下。
　　第3个特点，生，不是说生孩子啊，是陌生、手生。利妥昔单抗多用于治疗癌症，用于治疗肾病还未普及，而且它比较贵。我们医院使用利妥昔单抗已有多年，也收到了很好的疗效，但总的来讲，案例并不算很多。从世界范围内来看，多数肾病患者和肾科医生并没有用过，于是就比较陌生。
　　因为生，所以利妥昔单抗的应用剂量，还没有成熟的标准。
　　利妥昔单抗的常规剂量，是375mg/每平方米体表面积，用4次，静脉输注。
　　进口的利妥昔单抗原研药是美罗华，一瓶400mg一万多元，4瓶就要六七万。国产的汉利康、达伯华，价格更低30%左右。若能进肾病医保，则还能更低。
　　小剂量的规格，一瓶100mg。以近两年肾病常用的8瓶左右的小剂量来算，药费和原来的常规剂量相比能减半。（当然不一定是8瓶，不同的患者可以稍有剂量调整）
　　8瓶小剂量，一两万块钱，大部分肾友就出得起了。
　　说几句题外话：对于难治性肾病、顽固性蛋白尿来讲，即使是用常规剂量，也更省钱。为何？又要提到鼎鼎大名的《新英格兰医学期刊》了，去年它发表了一项研究发现：治疗难治性膜性肾病，利妥昔单抗比环孢素还更省钱。因为环孢素虽然变异，但环孢素组有很多患者进展到了肾衰竭、尿毒症，一旦进入尿毒症，要透析或肾移植，花钱似雪崩。小剂量利妥昔单抗 · 有效性
　　本次年会上，天津医科大学总医院有一项小剂量利妥昔单抗治疗膜性肾病的报道：33位膜性肾病患者参与，其中26位是激素和免疫抑制剂治疗失败后的（余7位是首次治疗）。
　　首次给药利妥昔单抗100-200mg，以后3次100-400mg，一周一次，共4次。
　　3个月后，肾小球滤过率平均从69升到74；
　　6个月后，24小时尿蛋白定量平均从7.3g降到4.3g；
　　12个月、18个月后，各关键指标与入组时相比均有改善，并不会让人担心复发。唯一美中不足的是，血浆白蛋白只提升了24%。
　　还有研究显示，对于激素和免疫抑制剂治疗失败的膜性肾病，小剂量利妥昔单抗仍可使约50%的患者得到缓解。
　　另外，东部战区总医院带来的两项研究：小剂量利妥昔单抗治疗狼疮性肾炎，其中一项研究专门对比了小剂量vs常规剂量。
　　这项研究的小剂量，是首次375mg/m2，然后每隔3个月用一次100mg。中位随访30个月，结果是小剂量组与常规剂量总缓解率、完全缓解率无差异。
　　还有小剂量利妥昔单抗治疗微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化这类足细胞肾病的研究，均显示出了比激素和免疫抑制剂更有优势，和常规剂量的利妥昔单抗并没有明显差距。结语
　　最后要说的是，即使有了这些研究，也并不是大家开个会就能把常规剂量给淘汰了。
　　临床用药追求的是＂最终＂结局，也就是最终尿毒症发生率、全因死亡率的改善，小剂量能否还赶得上常规剂量？一时的尿蛋白下降、血肌酐下降，说服力还不太够。毕竟，虽能降低尿蛋白、降低血肌酐、美化检验报告，但对远期的肾功能结局无益的药物有不少。
　　而且，这些研究都是几十个患者的小样本研究，而且多未采用双盲随机对照设计，漏洞仍然存在，可信度并未达到最佳。
　　这些，都需要更长期、设计更严格的可靠试验去进一步研究。
　　总之，常规剂量仍可用，多加一两个疗程仍可考虑；而新型的各种小剂量方案，可能给经济负担较大的患者带来了更好的选择。
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