缓解率竟达100！膜性肾病新疗法，应该采用吗？

　　大家好！我是肾内科的石医生。今天，我们来看看人数最多的一种肾病综合征：膜性肾病，采取哪种方法能够缓解？
　　其中一种方法，缓解率竟有100%，只是……往下看吧。膜性肾病，异军突起
　　近年来，在我国人们生活水平日渐提高的同时，营养过剩和环境污染愈加凸显，导致一种肾病的发病率逐年攀升：膜性肾病。
　　如今，膜性肾病已成为人数最多的一种肾病综合征，在慢性肾炎中也仅次于IgA肾病。甚至在部分地区，膜性肾病数量已经超越IgA肾病冲到首位。
　　如何治疗膜性肾病？
　　膜性肾病的尿蛋白缓解，是指尿蛋白降幅50%以上。1、单用激素，无效
　　最早，人们尝试用激素治疗膜性肾病，但很快发现单用激素无效。2、激素+环磷酰胺，效果出现
　　随后，意大利学者ponticelli提出了「激素+环磷酰胺」方案，尿蛋白缓解率超过50%，直到如今仍在广泛应用。
　　但是，激素副作用大，环磷酰胺也有生殖毒性、骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等不良反应，而且，仍有约一半的患者得不到缓解，该方案仍不够理想。3、环孢素/他克莫司，副作用减轻
　　后来，环孢素和他克莫司开始应用于膜性肾病治疗，副作用比环磷酰胺更小一点。
　　只是环孢素和他克莫司的疗效，与环磷酰胺相比并没有明显提高，那些无效的患者怎么办？仍然束手无策。4、利妥昔单抗，＂接盘＂小能手
　　近年来，靶向药利妥昔单抗开始大显身手：对于环磷酰胺治疗无效的患者，应用利妥昔单抗仍然可以让40%的患者得到缓解。
　　缓解率有进步，只是靶向药比较烧钱。5、 3管齐下+4倍剂量，缓解率达100%
　　近日，《美国肾脏病期刊》（AJKD）发表了一项研究：
　　「利妥昔单抗+激素+环磷酰胺」3管齐下，治疗膜性肾病的缓解率竟达到100%！
　　（完全缓解率未达100%，DOI：10.1053/j.ajkd.2021.06.012）
　　但是，该试验中患者的用药剂量，相当＂勇猛＂：疗程2年，利妥昔单抗的剂量高达7000mg。
　　而常规剂量只有1600mg左右。
　　利妥昔单抗是靶向药，价格昂贵，前几年没降价的时候，常规剂量10万元左右的费用让多数患者望而却步；如今价格降低了约30%，国产仿制药也出来了，费用压力缓解了一点。可是4-5倍于常规剂量的费用，仍不是普通家庭能负担得起的。
　　效果有进步，代价较大。目前实际意义不大，土豪可以考虑。
　　6、中医药+激素+环磷酰胺
　　「中医药+激素+环磷酰胺」是另一种形式的3管齐下，也是我应用多年，效果比较满意的方案。
　　我们做了对照试验：
　　将150例患者分为3组：
　　1. 对照组：激素+环磷酰胺
　　2. 观察1组：中医药+激素+环磷酰胺
　　3. 观察2组：强化中医药+激素+环磷酰胺
　　治疗6个月，在初始（T0）、1个月（T1）、2个月（T2）、3个月（T3）、6个月（T4），分别记录各组的24小时尿蛋白定量：
　　尿蛋白降幅最大的观察2组，平均尿蛋白从5.49g降到0.54g，尿蛋白降幅90.16%.
　　2组患者的缓解率86%：
　　激素+环磷酰胺方案的一大弊病是副作用大，而中医药可减轻副作用，各组不良反应的发生率：
　　除出血性膀胱炎因为事件发生较少，不良反应风险降低不明显（P＞0.05）之外，感染、激素导致的糖尿病、肝功能异常风险均有显著改善（P＜0.05）。小结
　　笔者前几年也为部分患者用过利妥昔单抗，缓解率与「中医药+激素+环磷酰胺」没有显著差异，而患者的药费负担，远超后者，更何况加大到4-5倍剂量的药费。试验中的100%缓解率，象征意义大于实际意义。
　　对于有进展风险的膜性肾病，「强化中医药+激素+环磷酰胺」可兼顾有效性、安全性与经济性，可能是大部分患者的首选方案。
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