吃了抗凝药后出血?专家教你如何停止逆转和重启抗凝!ESC2021
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日前,在2021年欧洲心脏病学会年会(ESC Congress 2021)上,Dirk Sibbing教授介绍了口服抗凝药(Oral anticoagulation,OAC)患者出血的应对方法之一——在患者出血时停止、逆转和重新启动抗凝。
Sibbing教授以机体的凝血-抗凝平衡机制为基础,总结了在不同情况下停止、逆转和重新启动抗凝的方式方法。
正常的机体具有完整的凝血和抗凝血系统,凝血系统和抗凝血系统保持动态平衡,从而保证机体的止血和血流通畅。一旦凝血与抗凝血功能平衡发生紊乱,就会导致出血和血栓形成倾向。
OAC通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程,辅助凝血-抗凝系统保持动态平衡,可防治血管内栓塞或血栓形成,常用于房颤等疾病。
OAC在临床试验和真实世界数据中均显示出优秀的有效性和安全性,如达比加群、利伐沙班等。但每年仍有2%-3.5%使用OAC的患者出现大出血,此时如果停止抗凝,可能导致血栓形成继而发生器官功能障碍;如果继续抗凝,一旦出血量过多则可能发生休克等不良后果(图1)。
图1 OAC出血的不良后果
那到底该不该继续抗凝呢?又或者说,如何调整OAC的口服量呢?
出血严重时才中断OAC
当OAC患者发生出血时,必须先查看出血的严重程度。在大多数情况下,轻微的出血只需要对症治疗,如促进伤口修复、补液、输血等。
如果是中重度的出血,并且严重到危及生命的程度,2020ESC指南推荐先中断OAC,直到主要的出血原因被查出并控制,然后通过进一步检查找出所有的出血原因和出血源。
指南还强调,对于使用维生素K拮抗剂(VKA,如华法林)治疗房颤的患者,一旦出现严重的出血并发症,需要检查4因子凝血酶原复合物(4F-PCC)(图2)。
图2 OAC出血检查指标
重启OAC得符合这些条件
《欧洲心脏病学会血栓形成工作组共识文件》针对冠心病患者和房颤患者颅外出血后的OAC重启作出如下指导:
1.颅外出血后,一旦认为与停药相关的心血管血栓形成风险超过再次出血的风险,大多数病例应在1周内重新启动OAC。
2.当(重新)启动非口服抗凝(Nonoral anticoagulation,NOAC)时,应仔细评估和监测肾功能,以避免药物积聚。
3.如果已使用解毒剂逆转NOAC的抗凝作用,建议尽快重新启动OAC,如果个体出血风险允许,最好在3-4天内重新启动OAC。
4.在机械心脏瓣膜患者中,VKA的停止与血栓形成的高风险相关,尤其是对二尖瓣位置的瓣膜而言,NOAC目前主要用于机械心脏瓣膜患者。
《2020 ESC指南》针对房颤患者颅内出血(ICH)后的OAC重启作出如下分析:
与OAC相关的脑出血的风险在亚洲患者中尤为明显。脑出血是抗凝和抗血小板治疗中最可怕的、致命的并发症,存活下来的房颤患者往往宁愿承担较高的房颤相关缺血性卒中风险,也不愿意重新启动OAC。最新的研究证明这种选择是错误的。
对来自队列研究(n=20322;38个队列;>35225人年)的抗凝血后颅内出血患者数据的综合分析表明,尽管脑微出血可以提示近期接受抗血栓治疗的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者发生脑出血的风险,但缺血性卒中的绝对风险显著高于脑出血,无论是否存在脑微出血、脑微出血的负担或位置如何。
有近期脑出血病史的患者被排除在房颤卒中预防的随机试验之外。根据现有的观察数据表明,更多的房颤患者将从OAC的(重新)启动中受益。
当OAC患者发生急性自发性脑出血(包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或脑内出血),脑卒中专科医生、神经外科医生需要仔细评估风险和益处后考虑是否重启OAC,脑部CT、MRI对判断有所帮助。需要注意的是,若存在如图3所示的特殊危险因素,复发性脑出血的风险可能会增加。
图3 复发性脑出血的风险增加的因素 NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝剂;OAC=口服抗凝剂;PCI=经皮冠状动脉介入治疗;RCT=随机对照试验;TIA=短暂性脑缺血发作
OAC逆转剂的止血效果好,但风险高
抗凝血剂逆转剂是指一类可以逆转OAC抗凝血作用的一类物质,可以作为OAC的解毒剂。
Antonio等研究人员拟调查使用逆转剂逆转严重OAC相关出血的临床效果,主要包括4F-PCC、艾达赛珠单抗或andexanet(改良重组人类Xa因子)等逆转剂,通过系统搜索逆转药物治疗与OAC相关的严重出血的研究,使用随机效应模型对死亡率、血栓栓塞事件和止血功效进行了Meta分析。
研究人员评估了4735名严重OAC相关出血患者的60项研究,这些患者接受了4F-PCC(n=2688)、艾达赛珠单抗(n=1111)或andexanet(n=936)治疗。
死亡率为17.7%(95%CI:15.1%-20.4%),颅内出血患者(20.2%)高于颅外出血患者(15.4%)。血栓栓塞率为4.6%(95%CI:3.3%-6.0%),andexanet尤其高(10.7%;95%CI:6.5%~15.7%)。有效止血率为78.5%(95%CI:75.1%-81.8%),无论考虑何种逆转剂,均相似。再出血率为13.2%(95%CI:5.5%-23.1%),78%的再出血发生在恢复抗凝治疗后。死亡风险与未能实现有效止血显着相关(相对风险:3.63;95%CI:2.56-5.16)。
图4 OAC逆转剂的有效性和安全性研究结果
由此可见,尽管逆转剂的有效止血率高达80%,但严重OAC相关出血后的死亡率仍然很高。此外,逆转剂导致血栓栓塞的现象很常见,最常见于adexanet。
总结
OAC患者发生出血,需要根据出血部位、出血严重程度和随后的缺血和/或出血恶化风险调整用药策略。对于机械心脏瓣膜患者(特别是在二尖瓣位置),由于血栓形成风险高,不鼓励长期停用OAC(VKA)。在出血事件期间使用逆转剂可有效实现止血,但无法降低死亡风险,且血栓发生风险大大增高。
参考文献:
[1]2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation, EHJ 2020
[2]ESC Consensus Paper: Halvorsen et al. EHJ 2016
本文首发:医学界心血管频道
本文作者:小码达
责任编辑:袁雪晴
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