糖尿病肾病（2019ADA和2019中华医学会糖尿病肾病防治指南）

　　糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一。糖尿病患者发生糖尿病肾病的比例很高，而糖尿病肾病一旦发生，没有特别有效的针对性治疗，临床上经常见到血肌酐200多的患者，一两年后就达到500以上，不得不透析，很令人痛惜，糖尿病肾病关键在预防，DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等。有些东西我们无法改变，如年龄、性别、种族、病程等，但有些是可以改变的，如高血压、高血糖、高血脂、高尿酸，肥胖、饮食等等，想要防止DKD的发生，延缓DKD的进展，只有努力改变这些，而且只要规范用药、积极改变生活方式，这些都是可以改变的，早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。最近中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组发布了《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（以下简称国内指南），我们结合2019美国糖尿病协会发布的糖尿病防治指南中的糖尿病肾病章节共同比较讨论，希望能对糖尿病肾病的防治有更深刻的理解。
　　下面是ADA糖尿病防治指南中的条文
　　筛查
　　11.1 病程≥5年的1型糖尿病患者、所有 2 型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每年定量评估尿白蛋白（如随机尿的尿白蛋白/肌酐比值=UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。B（UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他慢性肾脏病即可作出诊断）【注意以下情况怀疑非糖尿病肾病可能性大，需注意鉴别（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（6）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏超声发现异常。】
　　治疗
　　11.2 优化血糖控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A（血糖控制的越好，糖尿病肾病发生的风险越低，怎么算控制的好呢?应遵循个体化原则，血糖控制目标：糖化血红蛋白不超过7%。eGFR-1·1.73 m-2的DKD患者HbA1c≤8%。对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD 4~5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。）
　　11.3 对于患有2型糖尿病和慢性肾脏疾病的患者，考虑使用钠-葡萄糖共转运体 2 抑制剂（达格列净、恩格列净和卡格列净等）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽等），以降低慢性肾脏疾病进展、心血管事件或两者的风险。C
　　11.4 优化血压控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A（国内指南说：对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。强烈推荐ACEI和ARB，可以保护肾脏，减少蛋白尿，但不建议两类药物合用。临床上可见到收缩压160，舒张压60的高龄患者，个人认为还是可以用ACEI或ARB，另外ACEI、ARB在肌酐小于≤265 μmol/L时用，如果以前一直有用，肌酐大于265也可谨慎继用，开始用时最好每月复查一次肾功能，如果2个月内血清肌酐升高幅度>30%就不能再用了）
　　11.5 对非透析依赖的糖尿病肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应该大约是 0.8 g/kg 公斤体重（建议每日允许量，要求少量优质蛋白，瘦肉、鸡鸭鱼肉等为优质蛋白，如果70Kg，每天能吃瘦肉56g，加用复方α酮酸片可以补充营养），对于透析的患者，应该考虑较高水平的蛋白质摄入量。B
　　11.6 非妊娠合并糖尿病和高血压患者，建议 ACEI 或 ARB 类用于治疗中度升高尿白蛋白排泄（30–299 mg/d）B 和强烈推荐用于尿白蛋白排泄 >300 mg/d 的患者和/或 eGFR＜60 ml/min/1.73 m2 的患者。A （ACEI、ARB的重要性毋庸置疑）
　　11.7 当使用 ACEI、ARB或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。B（同时用保钾利尿剂和ACEI很可能导致血钾升高，国内指南说：常用的保钾利尿剂为螺内酯和依普利酮。多项小样本随机对照研究显示，保钾利尿剂与ACEI或ARB联用可有效控制难治性高血压，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率，但联合MRA治疗可能会增加高血钾风险。MRA治疗DKD的有效性及安全性尚需更多证据。）
　　11.8 用 ACEI 或 ARB 治疗的有白蛋白尿的患者持续监测尿白蛋白 / 肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。E （这句有点废话）
　　11.9 糖尿病患者如果血压和尿白蛋白 / 肌酐比值（＜30 mg/g）及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用 ACEI 或 ARB 作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B （国内指南说：对不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防）
　　11.10 当估计 GFR（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2 时，评估和处理慢性肾脏疾病（CKD）的潜在并发症。E
　　11.11 当估计 GFR（eGFR）＜30 ml/min/1.73 m2 时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。A
　　11.12 当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。B
　　国内指南还有：
　　1、关于降血脂：有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR<60ml·min-1·1.73 m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L。
　　2、不同肾脏病分期时降糖药的应用
　　3、不同肾脏病分期降压药的应用
　　4、不同肾脏病分期降脂药的应用