感冒患者治疗的一波三折
#非常病例#感冒是一个非常常见的临床病,几乎没有谁太在意它的治疗,当然在"新冠"疫情期间,感冒可是不得了的,如果发烧,那就需要进行排查,我这次谈得是个不发烧的患者,中药治疗十天内换了三个方子,三个思路,可谓一波三折!
初诊,患者以鼻塞(鼻音发闷如在瓮中),流清涕,头颈部不适来诊,从主诉我立即想到的是"太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之"脉象浮滑,舌胖苔厚腻略黄,证是葛根,脉舌有痰湿等夹杂,为求疗效快速,单刀直入,处方以葛根汤,葛根30,桂枝12,麻黄10,赤芍12,生姜12,大枣15,甘草10,服用一剂,鼻塞通畅,流涕减少,似乎效果非常OK,但是第二天患者匆匆来诊:
二诊,主诉:口干口苦口渴不明显,咽痛,目中憋胀感明显,这是表证入里化热的兆头啊,口干口苦已经有少阳证侯,咽痛,少阴里热津亏,目憋胀考虑阳明内热循经上蒸清窍所致,这次考虑少阳,少阴,阳明合病挟湿。处方:小柴胡汤合越婢加半夏汤合桔梗汤加味,柴胡24,黄芩10,党参10,姜半夏15,生姜10,甘草10,大枣15,麻黄15,石膏30,桔梗12,苍术12,服药三天,患者未回复消息,窃以为已经痊愈,第四天来电话,一听鼻音已经较前几日亮堂,不再发闷!但是咳嗽声连连,我心里已经可以知道鼻部症状减轻了,但是气管症状又上来了!
三诊,患者舌胖暗,苔厚腻水滑,有些发黄,脉关上滑,双寸脉紧,自觉口干不欲饮水,另外自觉背部发冷,大便溏稀,第三次了,我如果再弄不好人家,那就砸了招牌了!
从以上背部怕冷,舌苔水滑,脉紧,咳嗽时候吐白痰,属于里饮外寒,(二诊火势已去,由阳明趋向出太阳,但是合病太阴兼有饮证)《伤寒论》第40条:"伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。"《金匮要略》痰饮咳嗽病证脉治篇第8条:"夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。"而患者又兼有口干渴,所以考虑诊断为:太阳,太阴,阳明合病,小青龙加石膏汤加减,桂枝12,麻黄10,赤芍15,干姜10,细辛4,甘草10,姜半夏15,五味子10,石膏40,杏仁10,三剂,患者终于痊愈,咳嗽止,鼻塞,流涕症状消失,唯舌苔厚腻没有改变,但水滑气消失,考虑到患者属于湿盛体质,体质调整属于慢性调理!
该患者,本次发病于春天,气温骤降,外感风寒出现太阳表证,于是葛根汤一剂见效,但是由于患者平素饮酒过多,内里湿热壅盛,外邪很快入里化热的趋势,又以柴胡越婢加术加半夏汤撤其内热之火,热除,很快又以里饮兼有外寒未处净,稍有里热,病证变为以湿气水饮为主,湿热为辅,外还有表证的状态!所以以小青龙加石膏汤加味很快症状缓解,收功!
同一个人,从发病到治愈,一个感冒可以表现出来不同的证候类型,医生必须随证加减,"观其脉证。知犯何逆。随证治之。"!
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