肩膀痛，肩周炎都用活血化瘀治疗吗？不一定！疾病病位治疗更重要

　　＂医生，您看看我的肩膀痛，都已经看了将近2个月多了，就是不见好，还有什么办法吗？＂老陈拿着厚厚一叠治疗单，非常苦恼，因为两个月前抬了一下重物，现在的肩膀一直还是疼痛，我看了他所用的药物，基本上都是活血化瘀的方法，但是为什么常规的治疗就是不好呢？根本的问题出在哪里呢？原来老陈的肩膀痛问题不是我们常规的经络受阻，而是一种中医的表证，也就是我们常说的感冒，就因为疾病的病位没有搞清楚，导致了治疗效果不佳，今天就通过这个医案来说明问题。
　　患者2月前因为抬重物后出现右肩部疼痛，上举困难，肩关节活动受限，特别是肩关节不能外展，无明显上肢皮肤麻木，在当地医院就诊，拍片：肩关节少量骨质增生，诊断为肩关节周围炎，仅仅予以外敷膏药，止痛消肿等对症治疗，但症状并未见明显减轻，且夜间疼痛严重，为进一步明确诊断予以磁共振检查，见右肩关节积液，肩袖损伤，冈上肌肌腱撕裂。当地医院建议患者进行手术治疗，因患者害怕手术风险，则想寻求保守治疗来本院门诊。
　　查体：神志清，精神尚可，能对答，两侧肩部不对称，右侧肩关节三角肌萎缩明显，肩关节不能上举，Hawkins试验（-），Neer征（-），Jobe试验（+），疼痛弧征（+），压腹试验（+），Lift-off试验（+），Hoffman征（-），双下肢肌力尚正常，病理性放射未引出。患者近期容易出现出汗怕冷，有轻度鼻塞，舌淡苔白，脉偏浮，实验室检查：血、尿、便常规，生化全套并未见明显不适，参考之前的诊断，按此治疗并未发现不妥，故考虑外中风邪，引起经脉拘挛，营卫运行不畅，最终出现肩部，上肢疼痛。证属风邪中经，阻滞经脉。
　　治宜解表疏风，活血通络治疗。方选桂枝汤加减。服药5剂后肩部疼痛减轻，感冒已不明显，患者自认为精神好转，饮食知味。因表证已除，适当加减后续服14剂，并建议患者如康复科进行功能锻炼，治疗半月后肩关节疼痛明显好转，外展功能逐渐恢复。
　　诊治体会小结：
　　对于骨科的关节疼痛问题多以活血化瘀，疏通经脉等对症治疗，但是每个病人的病情各不相同，特别是病位需要辨证清楚，像这个病人的病位其实是较浅，属于表证，故疏风解表是第一位的，只有在解表的基础上进行加减治疗才能取得疗效，而目前来骨科进行关节疼痛治疗均会考虑是痹阻经络等原因进行治疗，大量使用活血化瘀药物，往往效果反而不好，在辨证时候要积极查找原因，分析前期治疗效果不佳的原因，跳出固定的诊断思维圈，进一步排查病因，才能取得疗效，该病人虽然病程已经有2个多月，但是近期存在有鼻塞，恶寒出汗，脉浮等表证的情况，可谓有一份恶寒必有一份表证，解表祛邪是治疗的第一步，若将其忽略则往往导致效果不佳。外邪留滞经络，引起经脉痉挛，营卫气血不畅，故肢体出现疼痛。
　　《灵枢》：＂肉不坚，腠理疏，则善病风＂，风为百病之长，故常夹寒，湿等病理因素，故本方中用桂枝汤加减，并用防风，羌活加强祛风力度，配以生姜开表泄闭，黄芪固表，用威灵仙，路路通，蜈蚣疏通经络，延胡索，没药通络止痛，并取桂枝汤之意调和营卫，适当使用桑枝，引药归经。本案治疗并不难，关键在于辨证，明确疾病的病位，对于一些退化性疾病并不一定就考虑活血化瘀，治疗未见好转的情况下需要进一步思考其他可能性，因为各种原因导致疾病的表现形式多样，但关键在于抓住病机，及时处理，这样才能取得良好的效果。