糖尿病患者发生这种情况，危险性极高！

　　一文读懂糖尿病酮症酸中毒！
　　糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是由于体内胰岛素严重缺乏或升糖激素异常升高而导致糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，主要表现为高血糖、高血酮和酸中毒，是糖尿病最常见的急性严重并发症之一，若未能及时合理救治死亡率较高。
　　因此，对于内分泌医生来说，对DKA进行早期诊断、及时处理能够显著改善患者疾病预后；而对于广大患者来说，认识DKA、了解DKA的预防和管理也是＂战胜＂DKA的绝招！
　　警惕：这三类人更易受DKA的青睐
　　糖尿病严重的高血糖并发症（危象）包括，糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征和乳酸酸中毒。其中DKA一种常见又凶险急性并发症，处理不及时会给患者带来不良预后，DKA患者的死亡率非常高。那么，哪些患者更容易发生DKA呢？
　　对此，以下这三类人更容易出现DKA，医护人员要多加关注，而患者自身也应积极预防和警惕。
　　第一类，血糖控制不佳、难以达标的患者。这类患者常忽视饮食、运动和药物治疗的重要性，难以规范管理血糖。因此，这类患者一旦处于应激条件下，如突遇感冒发烧，或稍有不当饮食便很有可能诱发DKA。
　　第二类，在糖尿病的基础上，还存在其他严重的合并症或者并发症的患者。这类患者往往可能因为其他疾病，如哮喘、肺气肿、肺炎等疾病发作更容易诱发了DKA。
　　第三类，特殊类型的的糖尿病患者，1型糖尿病中的脆型糖尿病。这类患者由于血糖波动较大而更容易发生DKA。
　　当心：这几种情况可能预示着DKA来袭
　　严重的DKA发生常常伴随着一些典型的临床表现，当出现相关症状时，患者和医生应引起重视，及时诊断并及时处理，避免疾病进展、危及生命。
　　对于患者而言，当察觉自身乏力、口干加重、食欲减退时，需警惕可能时DKA发生的早期表现，建议及时到医院完善相关检查；而当出现头昏、胸闷、心悸、气促、走不动路时，此时病情可能已经进展到较为严重的阶段，最好赶紧上急诊检查、留观处理。
　　而对于医护人员来说，当发现患者血糖＞15~16mmol/L，应及时询问患者有无乏力、纳差、胸闷、气促、腹泻、呕吐等症状，此时，医生应高度警惕DKA发生，及时对其行尿酮体检测来明确诊断并处理。
　　谨慎：不是所有的酮体升高都提示DKA
　　及时进行尿酮体的检查是确诊DKA的关键之一，但检查提示酮体升高就意味着DKA吗
　　所谓DKA是在糖尿病基础上，由于患者没有进行良好生活方式管理、药物控制不规律而造成血糖不达标，同时，诸多诱因的存在诱发了严重高血糖，导致了酮症酸中毒。对于糖尿病患者和医生而言，需要积极关注血糖波动、酮体产生情况，不过，并非所有的酮体升高都意味着DKA，单纯酮体升高还需要和其他疾病做鉴别。例如，以下几种情况可出现生理性酮体升高。
　　1. 妊娠期女性或妊娠期糖尿病患者：
　　由于妊娠期间女性的特殊性，尿糖检查可能因此出现阳性，这是由于妊娠期间女性肾糖阈降低，一般来说，正常人在血糖＞180mg/dl（10mmol/L）时，才会出现尿糖阳性，但对妊娠期女性来说，血糖达7-8mmol/L时就可能已经出现阳性。同时，部分女性妊娠期间由于食欲下降、恶心呕吐等妊娠反应，能量摄入不足，导致脂肪分解增加，从而引起酮体增加、尿酮体阳性。
　　2. 正在减肥的人群：
　　这类人常常因为进食量减少、脂肪分解增多产生饥饿性酮体。
　　关键：早期诊断，及时处理
　　尽管DKA的发生非常隐匿、凶险。但是早发现、早诊断和早处理能有效改善患者预后。对于DKA的治疗，早期诊断、及时处理是关键；临床医生发现患者血糖明显升高、酮体强阳性、血气分析pH值＜7.35，碱剩余（BE）非常低等情况时，应及时对患者及时完善检查、明确诊断。医生一旦明确DKA诊断后，要及时开始治疗。具体诊断标准包括：
　　表1. DKA诊断及分度
　　在DKA的治疗过程中，首要是充足地补液；其次是小剂量胰岛素应用；同时，应对患者合并症和并发症进行治疗；另外，能量和电解质的补充也是关键。刘军教授总结了他的临床经验并向医学界分享了他对DKA的治疗经验：
　　▎补液
　　补液对于DKA患者来说相当重要，甚至比胰岛素的应用更为关键，一般来说，当成年患者发生DKA时，其体内缺水量大约为其体重的10%-15%，因此在补液过程中要注意快速、足量的原则。
　　对于没有心脏病等基础疾病的年轻人，应快速补液来纠正失水状态、恢复血容量、降低血糖、加速酮体清除；
　　补液速度宜先快后慢，第1小时补液（生理盐水）速度可为15~20 ml·kg-1·h-1。假设患者体重60kg，其体内缺水至少达6000ml，此时在补液治疗第一小时，补液体量应补足1500-2000ml，剩余液体在24小时内补足。
　　另外，对于这类患者建议治疗中开通三条通路进行输液，第一路予以补充生理盐水；第二路予以胰岛素微量泵入降糖；第三路予以对症、诱因治疗（抗感染）。
　　对于合并冠心病、心衰等基础疾病的老年人在补液过程中可以采用胃肠补液补充一半的液体量，从而减少因为大量输液、容量急剧增加而诱发患者心衰发生。
　　▎小剂量胰岛素泵入
　　一般来说，胰岛素以4-6 U/h或0.1 U·kg-1·h-1进行泵入，对于重症患者，甚至可以予首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg。在输液过程中，医生应根据患者血糖情况来调整胰岛素治疗剂量，尽量控制血糖每小时降低3-5mmol/L，下降太快、太慢都不行。
　　具体的来说，假设患者治疗前血糖30mmol/L，经过1小时治疗后血糖仍未有改善，可考虑视患者情况增加胰岛素输入量，甚至可达剂量2倍。当患者血糖降至13.9mmol/L时，医生需及时减少胰岛素输入量，尽量控制血糖稳定在7.8~10mmol/L。这样应用胰岛素相对安全、也非常有效。
　　▎合并症及并发症治疗
　　对于患者的其他合并症/并发症，应及时进行处理。
　　▎能量补充
　　在治疗过程中，当DKA患者血糖平稳（＜13.9mmol/L）后，应及时补充能量。通过早期小剂量胰岛素治疗，在降低患者血糖的同时也抑制了其体内酮体的产生，但由于患者缺乏外源性能量的摄入，机体主要依靠脂肪动员、分解来供能，这样便增加了酮体的产生。对此，我们应适当给予葡萄糖+胰岛素+钾（如10%葡萄糖500ml+12U胰岛素+氯化钾1g）输注进行能量支持、每日补充葡萄糖大约150g-200g，通过外源性能量补充每日增加800Kcal能量，这样一来，便可以减少脂肪的动员分解、也减少了酮体产生。
　　治疗的后期阶段，患者恢复饮食后可能仍存在尿酮体阳性，但此时即便出现了尿酮体1~2+，也建议尽量开放患者饮食。因为通过前期治疗，患者血糖和血容量已逐渐趋于稳定，早期开放饮食利于患者利用碳水化合物、蛋白质作为能量来源，从而减少内源性脂肪的分解、减少酮体的产生。
　　▎补钾
　　在DKA发生时，患者血钾可能表现为正常，或出现高钾现象。这是因为酮症酸中毒可导致血液中H+增加，H+与细胞内k+进行交换后，k+进入血液造成了高钾血症。但在酮症酸中毒纠正后，血钾也随之降低。所以，此时我们需要结合患者情况适当补钾。
　　总的来说，血钾高、尿量正常，不补钾；血钾正常，尿量正常，及时补钾；血钾低，无论有没有尿，及时补钾。
　　提醒：酮症预防，专家有话说！针对1型糖尿病的脆性糖尿病，这类患者容易出现血糖波动情况，所以对于这类患者一旦出现乏力纳差，应及时前往医院，在医生的帮助下安全、顺利地度过＂难关＂。对于2型糖尿病患者而言，日常血糖管理非常重要，也就是我们常说的＂五架马车＂——糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血糖监测。这类患者应养成良好的饮食、运动习惯，规律服药和定期复诊、定期监测血糖，条件允许的话，建议每周至少监测1-2次血糖来维持血糖的稳定和控制血糖达标。对于2型糖尿病患者，在应激情况下，如外伤、感染等，应及时前往医院就诊，积极处理这些可能引起DKA发生的诱因，那么血糖情况也会及时得到控制。