争论不休！胆固醇到底应该怎么吃？

　　大家好，我是上海交通大学公共卫生学院的钟文泽。
　　今天非常有幸和大家一起来探讨营养学界最热门、也是最负争议的营养学话题之一：食物胆固醇是否有害，每天吃几个鸡蛋最健康？
　　这是和每一个人的健康都息息相关的营养学话题，然而经过了一个多世纪的研究、探讨和争论，至今仍然没有明确的结论。那么，今天借《肠·道》演讲这个契机，和大家一起来交流和探讨这个问题。
　　首先我们来看一下，这些食物有什么共同的特点。我们可以看到有鱼、海鲜、加工肉、奶制品、非加工的红肉、蛋类，还有家禽的肉。这些食物都是动物性食物，而且它们都含有胆固醇。 植物性食物是不含有胆固醇的。
　　胆固醇是在1812年由法国科学家Chevreul发现的，它也是第一个被分离出来的类固醇。我们平时说的性激素、肾上腺素、糖皮质激素，都属于类固醇。
　　关于胆固醇和心血管疾病的恩爱情仇，我们得回到1900年了。
　　当时科学家们发现，有动脉粥样硬化斑块的血管，它的胆固醇含量比正常的血管要高20倍，所以人们开始尝试将胆固醇跟动脉粥样硬化和心肌梗死联系起来。
　　后来科学家们给兔子喂食蛋、奶、肉等动物性食物，在兔子的大动脉中也观察到了跟人类似的动脉粥样硬化现象。之后科学家还给多种实验动物喂食纯化的胆固醇，都复制了这个现象。接下来的30年，涌现出了更多的观察性研究和实验性研究。
　　人们观察到，在战争期间，心肌梗死、冠心病的死亡率显著下降。当然这有很多原因，其中的一个假说是食物短缺，特别是动物性食物的短缺。
　　在非战争期间，在多个国家也观察到了心肌梗死、冠心病等疾病，跟动物性食物的摄入以及胆固醇的摄入，呈正相关的关系。
　　当然更值得一提的是，在这个期间进行了一系列非常经典的实验研究，而且这些实验研究，在现代社会有严格伦理监管的情况下，已经不可能再重复了。
　　就在当时，科学家们进行了一系列的实验，给监狱的犯人提供不同含量胆固醇食物的饮食、不同含量动物性食物的饮食，胆固醇的最大剂量已经到达了4800毫克/每天。
　　这是什么概念？一个普通的大鸡蛋蛋黄的胆固醇含量是200毫克，如果仅从鸡蛋当中去获取4800毫克的话，那得吃20多个鸡蛋黄。
　　所以在当今已经没办法再去复制这么高含量的干预，并且监狱的犯人也只能吃实验者提供给他们的所有食物。这个实验观察到了，血脂水平跟食物当中的胆固醇是呈正相关的关系。
　　在这一时期的自然人群实验研究当中，也同时观察到了这个现象，就是吃的动物性食物或者说胆固醇越多，那么血脂水平越高。
　　基于以上的研究发现，在1968年的时候，世界上颁布了第一个有关膳食胆固醇的指南，是由美国心脏学会颁布的，建议每个人平均摄入胆固醇不超过 300 毫克/每天。
　　刚才我提到了，一个大鸡蛋蛋黄的胆固醇含量是 200 毫克，所以每天吃一个鸡蛋，再加上一些其他的动物性食物——比如肉、海鲜等等，就已经差不多达标或超标了。
　　这个限制摄入的推荐一直延续到2015年。但是在2015年的时候，突然取消了限制每天300毫克胆固醇的推荐。
　　我并不认为在2010年到2015年之间发表了决定性的或者说有里程碑意义的研究，能够让我们抛弃延续将近半个世纪的限制胆固醇的推荐。
　　于是带着这一份质疑，我开展了3项研究，分别回答了3个营养学问题：
　　第一，食物胆固醇摄入能否增加心血管疾病的风险？
　　第二，不同食物来源的胆固醇是否有区别？
　　第三，我们该如何健康地选择含有胆固醇的食物？
　　我的研究人群是来自美国著名的前瞻性队列，这些都是心血管疾病领域非常典型或者说非常有代表意义的队列，每个队列都发表了几百篇甚至几千篇论文，所以是被大家非常熟知的队列。
　　我关注的饮食因素包括总胆固醇摄入，以及包含胆固醇的以下动物性食物——蛋类、加工肉、非加工红肉、禽类、鱼肉和海产品。当然奶制品也是含有胆固醇的，但因为数据收集的精细化程度不够，在这里面并没有纳入。
　　这些饮食因素的数据是通过我们常见的回顾性调查——食物频率问卷去收集的。大体上是问：在过去一年平均吃某一种食物的频率是多少？每天几次？每个月几次？平均每一次吃多少？所以说，这种回顾性调查是有偏倚的。
　　我们观察的疾病结局是新发的心血管疾病，包括冠心病、中风、心衰以及各类心血管死亡事件。随访时间是1985年到2016年。我们排除了基线有心血管疾病的人群、每天能量摄入极少或极多的人群，以及数据有缺失的人群。
　　我们用了病因别竞争风险模型、食物替代模型，也校正了一系列混淆因素，以便我们更清晰地去分离出饮食因素跟心血管疾病的关系。
　　我们总共纳入了6个队列、将近3万名队列的随访者，平均随访了17.5年，最多随访了31年。我们可以看到，这些队列的平均年龄、种族组成、新发心血管疾病的风险都差异很大，所以说我们是纳入了非常多样化的队列。
　　下面我们来看一下主要结果。
　　我发现，胆固醇的摄入跟心血管疾病是呈一个正相关的关系——线性的正相关，吃的越多，风险越大。每天多吃300毫克的话，能够提升相对风险17%，绝对风险3%。
　　我为什么要提到这两个风险？其实在文献或者在科普文章当中出现的风险通常是相对风险，相对风险当然有其独特的优势，但是在不同人群当中，基线的患病风险是不一样的。
　　比方讲，在人群A当中，如果它的基线风险是20%，人群B是30%，虽然相对风险都上升了10%，但是造成的疾病负担是不一样的。
　　我在这里同时提供了相对风险和绝对风险，绝对风险可能更加直观一些，比如原来是10%的风险，上升了2%，那就是12%，上升了3%，就是13%。
　　然后我们团队还进行了很多亚组的分析。在这里面就提其中一个我觉得最有意思的点，就是我们发现，在血脂含量低于正常值的血脂很低的人群中，胆固醇跟心血管疾病是不相关的。为什么呢？
　　这其实也是验证了我们之前的一个假设，就是不同人对胆固醇摄入的敏感性是不一样的。有的人非常敏感，吃了食物胆固醇以后，血脂的波动幅度很大，而有的人波动幅度相对缓一些。
　　这一篇  JAMA  论文的其中一个合作作者，他是心内科的医生。他在头一天先测了自己的空腹血脂，然后接下来就大量地吃培根、肉类，最后再去测血脂，发现自己的血脂水平上升幅度好像不是特别明显，所以他在选择吃动物性食物的时候，就没有那么谨慎，因为他觉得自己还是相对安全的。
　　但是从人群的概率来说，目前大概有 1/3 是高敏感人群，2/3 是相对不敏感的人群。
　　我们说膳食胆固醇摄入有害，那么多类的动物性食物都有胆固醇，每一类食物造成的风险，是否有差别？
　　我们拿鸡蛋来举例子。我们发现鸡蛋跟心血管疾病也是呈现一个线性正相关的关系，吃的越多，风险越大。
　　我们也在想，鸡蛋当中的哪一种成分造成了心血管风险？我们看了鸡蛋里面的蛋白、各种维生素、卵磷脂、铁、各种脂肪酸等等，后来发现，鸡蛋造成心血管风险几乎 100%可以由鸡蛋黄当中的胆固醇来解释。这也跟我们胆固醇的研究结果遥相呼应。
　　如果说每周多 3~4个鸡蛋的话，相对风险上升6%，绝对风险上升1%，感觉心血管风险的上升程度好像也比较小，30年绝对值才上升1%。
　　加工肉、非加工红肉、禽类，同样也可以导致心血管疾病风险的上升。
　　其实我们当时比较诧异，为什么鸡肉等禽类摄入也增加了心血管疾病的风险。因为我们研究的是美国的人群，在美国，炸鸡是最常见的食用鸡肉的方式，而且炸鸡是高油、高盐的食物。
　　鱼类摄入是唯一一种不增加心血管疾病风险的动物性食物。
　　这些动物性食物摄入有风险，如果说我们要避免或者是减少这些食物的摄入，有什么健康的替代食物呢？因为我们减少一些食物的摄入，势必要增加另外一些食物的摄入，因为我们每一天能量摄入总体是守恒的。
　　我们利用食物替代模型，后来发现，坚果、粗粮、豆类和鱼类是比鸡蛋相对更健康的食物；对于加工肉来说，同样也是这4种；对于非加工红肉和禽类来说，坚果和粗粮是相对更健康的。
　　这个地方好像并没有看到蔬菜和水果。从文献的资料来看，替换蔬菜、水果，当然也是比较健康的一种饮食行为改变，但是因为在做模型的时候，蔬菜和水果的摄入量跟这些摄入量差别比较大。同时，蔬菜、水果的饱腹感跟这些动物性食物是有差别的。我们当时在建模的时候，把这些因素都考虑进去了。所以只选择了一些有蛋白质含量的食物，因为它们可能在饱腹感方面会比较类似。
　　我们可以看到，这些风险上升好像非常小。虽然在群体水平把它放大到几十万人、几百万人、几亿人，有很大的群体公共卫生意义，但是对于我们每一个个人而言，我们每周多吃 3~4 个鸡蛋，每周多吃两次的加工肉、非加工红肉，30 年的绝对风险才上升 1%、不到 2%，好像对我们个人来说，感觉也不是那么紧要的事情。
　　下面我们就来解答这个问题。
　　对于有健康需求的人来说，其实当人们在做饮食行为改变的时候，可能同时会改变两种或两种以上不健康食物的摄入。
　　举个例子，如果分别减少加工肉和非加工红肉的摄入，把它们替换成坚果和粗粮，如果每周替换 1 份的话，相对风险降低 6%，30 年绝对风险降低 1%。我们看到数据，内心好像也不太会有大的波澜。
　　如果我们每周替换 3~4 份的话，风险降低就比较可观了，相对风险降低 20%，绝对风险降低 5%。如果是每天替换 1 份，相对风险降低 39%，绝对风险降低 10%以上，是相当相当可观的了。
　　这只是替换两种食物，如果说是替换 3 种不健康的动物性食物，那么它风险降低幅度还在上升。
　　减少4种不健康动物性食物摄入，对心血管疾病的预防作用很大。
　　我们后来把这些作用跟减肥、戒烟、戒酒和运动去比较，发现它们对于心血管疾病的预防效果是差不多的。所以通过改变几种不健康食物的摄入，是能够很好地达到疾病预防效果的。
　　那么胆固醇摄入为什么会增加心血管疾病的风险呢？
　　研究最多的是血脂，就是升高血脂会增加动脉粥样硬化的风险。
　　另外一个研究相对也比较多的，是动物性食物当中有左旋肉碱、胆碱、卵磷脂等成分，在肠道菌群和肝脏的转化下，能够形成氧化三甲胺（TMAO）。TMAO 也在很多研究中被发现，是跟动脉粥样硬化、跟糖尿病等风险上升有关的一个风险因素。
　　另外两个机制，相对来说研究的比较少一些，包括炎症反应以及血管内膜功能改变。
　　我们来看一下最终的研究结论是什么。
　　在美国的人群当中：
　　食物胆固醇摄入越多，风险越大。
　　鸡蛋造成心血管风险上升的主要原因，是由于鸡蛋黄当中的胆固醇。
　　蛋类、加工肉、非加工红肉、禽类可能是相对更不健康的含胆固醇的食物。
　　而鱼、海鲜、坚果、豆类和粗粮是相对更健康的食物。
　　改变一种食物的摄入，对个人疾病影响也许有限，但是同时改变两种及两种以上，并且改变的频次加大的话，对于疾病预防的效果作用非常明显。
　　刚刚提到了2015年的时候取消了胆固醇的限制，但在去年12月颁布的2020版、最新版的美国膳食指南中，胆固醇的描述又发生了一些大的改变。
　　在2015年的时候，膳食胆固醇在指南当中被提到了23次，并且有专门的一个section（章节）去讨论。
　　而在2020年新版膳食指南当中，把这一整个section都拿掉了，没有单独去讨论膳食胆固醇。它只在讨论其他营养素的时候被间接提到了4次，比如说在讨论饱和脂肪摄入的时候，说膳食胆固醇摄入越低越好，当然是在饮食模式比较均衡的情况下。
　　所以，有关胆固醇跟心血管疾病的关系、鸡蛋跟心血管疾病的关系，目前还是存在很大的争议。
　　虽然最近10年，指南变化得比较多，但是未来还是需要更多高质量的观察性证据，特别是实验性研究，去验证食物胆固醇摄入是否对心血管疾病有影响。
　　最后回到我们的标题：胆固醇该怎么吃？
　　以下仅代表我个人的建议，不代表任何学会或者官方组织。
　　在食物不短缺，特别是营养过剩的情况下，其实我们应该都算是营养过剩的人群，因为我们想吃好喝好应该都是没有问题的。在饮食均衡的模式中，营养有保证的前提下，胆固醇摄入量越低越好。 大部分人应摄入每天小于300毫克。对于有高脂血症等心血管高危人群，建议每天摄入小于200毫克。
　　关于鸡蛋该怎么吃，同样是在营养过剩的人群中：
　　健康成年人每天不超过一个鸡蛋，应该是相对安全的，如果比较谨慎的话，可以只吃部分的蛋黄。对于吃蛋奶的素食主义者，可以适当增加鸡蛋的摄入。
　　血脂正常的老年人每天最多摄入不超过两个鸡蛋。因为对于老年人来说，鸡蛋确实是营养非常丰富的优质蛋白来源，对于老年人来说，也是很需要的。所以针对这一部分特殊人群，可以适当增加鸡蛋的摄入。
　　有高脂血症等心血管疾病的高危人群，每周摄入不超过3~4个蛋黄。
　　这可能是我根据目前的文献给出的一个个人建议。