不通则痛，痹证疼痛难道只要疏通就够了吗？伤寒论还有调和法

　　本人在研习《伤寒论》时候在很长一段时间内都认为是治疗外感病的经典书籍，随着自己在骨伤临床不断实践过程中发现，该书中有很多理论完可以借鉴到骨伤科疾病的治疗当中去，特别是针对于痹证的治疗，更是具有非常好的疗效，今将相关的个人感悟及体会做一下总结：
　　1.关于痹证的认识
　　有关于痹证最经典的论述应该是《黄帝内经》中记载的风、寒、湿，三气杂至，合而为痹也。并且将痹证进行了分类，比如行痹，痛痹，着痹等等。痹字的含义也是闭，闭塞不通的意思，所以先有风、寒、湿三气的病理因素，同时这些病理因素经过一系列相互作用后导致经络闭阻，气血不通。因为有这些结果才导致不通则痛，不容则痛等相关的临床症状，如疼痛、酸楚、麻木、重着，关节屈伸不利，甚至关节肿胀变形功能障碍等。痹证是一种病程较长，容易反复发作的顽固性疾病。通过对《伤寒论》进行总结发现涉及到各部位的疼痛将近90条，其中涉及到骨节痛的主要有五条。以太阳、阳明、少阳。少阴病为主。
　　35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
　　146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
　　175、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
　　192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
　　305、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
　　2.病因病机的分析
　　《伤寒论》中虽然没有对痹证进行完整的分篇论述但是总结相关的条文还是可以获得很多信息，比如形成痹证的原因如：伤于汗出当风，或久伤取冷，汗出入水中，这些主要的病因已经比较详细的进行了论述。风寒湿之邪就是通过这些具体的场景下进入人体，有人会认为伤寒论已经上千年，都已经过时了，那么其所记载的病因到现代同样是适用的，现代人运动后吹电扇，长期处于冷空调的环境，运动后直接冲冷水。这些仅仅是外因，其实也有人体自身正气虚的原因所导致的。比如因为气营不足，风寒侵袭而导致＂身疼痛，脉沉迟＂的桂枝新加汤证。因为阳虚导致寒湿留滞体内的真武汤、附子汤证。还有血脉空虚，寒凝经脉，导致＂手足厥寒、脉细欲绝＂的当归四逆汤证，这些内容也提示着形成痹证的原因除了外因，还有正气不足的内因。
　　3.温通法是治疗痹证的基础
　　根据痹证的病因病机，疏通经络是治疗痹证的根本之法，在《伤寒论》里面桂枝加附子汤，附子汤，麻黄附子甘草汤，真武汤等之类的方剂中大部分都是采用温通的方法，这正好也符合痹证是由风寒湿引起的主要原因。特别是常用附子作为治疗痹证的常用药，把附子补火助阳、温经散寒，通络止痛的作用应用到极致，可以说附子是《伤寒论》中最为推崇的治疗痹证的良药。在温通法使用过程中我们同样要根据病人的具体情况进行分别运用，比如有些是在太阳，有些是在少阴，厥阴等，不同病位需要分别对待，同时还要考虑不同的体质，需要判断病人是否能耐受温通的治疗过程，比如用真武汤、附子汤的时候会有用白术健脾助运，或者用茯苓，甘草固护正气，这也就提示我们运用温通之法的同时需要考虑自身正气的情况，不能盲目运用。
　　李某，男，54岁， 2019年5月来诊。主诉全身各大关节反复疼痛6年余，长期服用双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，地塞米松片等治疗，服药后虽有缓解，但常因天气变化出现症状加重，一周前因为淋雨后突然出现大腿外侧部疼痛剧烈，局部肌肉异常紧张，不能触碰，自行热敷后有所缓解，但入夜后症状加重，无法下地行走。查体：患者消瘦明显，下肢肌肉萎缩，腰背部压痛不明显，直腿抬高试验阴性，大腿外侧部压痛，叩痛，局部皮肤感觉存在，病人疼痛明显无法做其他的体格检查，足背动脉搏动存在，下肢末梢血运尚可。辅助检查：腰部CT：腰椎间盘轻度突出，局部骨质增生，X：大腿部未见明显异常，ESR：28mm/h，ASO（+），RF（-），WBC 8.8 ×109/L ,N 72 %, 舌质淡红、边有齿痕, 苔薄白根部略黄, 脉沉弦。辨证为阳虚寒凝, 经脉不通。予以桂枝附子汤加减。3 剂后痛减大半， 7 剂后即行走如常。后虽有复发，继服前方仍有效。
　　按：《伤寒论》中采用温通法来治疗痹证是常用之法，对于阳虚寒凝、经脉不通的寒痹证，主要的汤证有桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证以及附子汤证等。方中所用的各方中均用附子来祛除寒湿，温经止痛。患者风寒湿均偏重，故附子配桂枝散寒祛风，附子配白术散寒祛湿，并结合桂枝汤调和营卫，因患者寒痹郁久，舌苔根部开始转黄，有郁久化热倾向，所以配以薏苡仁清利湿热，运用川牛膝引药达病所。
　　4.调和法是治疗痹证的补充
　　痹证除了采用通法以外，在实际临床工作仅仅采用通法并不能达到很好的效果，而适当采用调和的方法往往会有意想不到的效果，本人认为《伤寒论》里面指导痹证治疗的调和法主要有两种，一种是调和营卫，一种是调和少阳枢机不利。对于调和营卫最经典的就是太阳病篇里的桂枝汤，虽然桂枝汤是用于风寒犯表，卫外不固，营阴外泄的太阳中风之证，但是只要涉及到营卫不和的疾病我们均可以采用该方法。同样痹证也可影响少阳枢机，影响病人情绪，比如采用柴胡桂枝汤调节少阳枢机不利，营卫不和而出现的四肢关节疼痛，发热恶风恶寒，微呕，心下支结等情况。痹证的根本在于不通，导致痹证的原因除了阻塞还有可能是不和，或者是不行其道，所以在治疗痹证时候运用调法也是一个另辟蹊径的思路。
　　王某，女，40岁，2019年4月就诊，主诉上肢关节疼痛，拘急，麻木3月余，发病早期考虑神经根型颈椎病，予以磁共振检查发现：颈椎间盘突出轻度突出，骨质增生，予以对症止痛，中药活血化瘀，祛风除湿等治疗后稍有缓解，但停药后症状又开始加重，近一周患者因为家庭内矛盾后出现头晕头痛，伴有恶心，自我感觉体温升高，并伴有寒热往来，颈项部感觉怕风，伴有口苦咽干，大便不畅，细条状，小便微黄，舌红苔白微黄，脉弦数，查ESR：2mm/h，ASO（-），RF（-），WBC 6.6 ×109/L ,辨证为少阳枢机不利，营卫不和投柴胡桂枝汤加减。5日后复诊, 药后自觉周身汗出, 随之肢体关节疼痛减轻。
　　按：痹证, 通常采用祛风除湿散寒, 通络止痛之法。然本例营卫气血受阻，经脉不通所致。肢体疼痛、背恶寒，为邪犯少阳；往来寒热、口苦、脉弦，为少阳被郁而化热。治用柴胡桂枝汤，和表里，调营卫，通经脉。足见本方有通经脉、止疼痛之功。通过此例，我认为学习《伤寒论》就要学会抓主症，灵活辨证，同病可以异治，异病可以同治。