小便疼痛

　　【 概念】
　　小便疼痛，简称尿痛，指排尿时尿道发生刺痛灼痛、涩痛、绞痛等，同时伴有小便淋漓不畅。《素问》称小便疼痛为＂淋＂或＂淋＂。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称＂淋秘＂。《中藏经·论淋沥小便不利》将＂淋分为＂冷、热、气、劳、、砂、虚、实＂八种。《诸病源候论·淋病诸候》又列＂石淋＂、＂气淋＂、＂膏淋＂、＂劳淋＂、＂热淋＂、＂血淋＂、＂寒淋＂。《素问玄机原病式》称＂小便涩痛＂。《景岳全书·闭论治》则载有＂溺管疼痛＂。 本症与小便不利、小便不通不同。小便不利指尿液减少或无尿，不一定疼痛；小便 不通指尿液排出受阻，无尿痛或仅有轻度疼痛；本症则强调排尿时尿道有疼痛感，部分病例可与小便不利或小便不通并见。 小便疼痛而见尿血者，一般把尿血时伴疼痛者归属本症，无疼痛者归属尿血同样， 尿液如泔浆而排尿疼痛者属本症(为＂膏淋),无痛者属小便浑浊。
　　【鉴别】
　　常见证候 下焦湿热尿痛：多见于＂石淋＂、＂血淋＂及＂膏淋＂等实证。临床表现为小便热涩疼 痛，尿色紫红，或小便浑浊如泔浆；或小便挟有砂石，绞痛难忍，常伴少腹拘急或腰腹 绞痛。口苦口渴，纳食减少，大便不爽，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。 心火炽盛尿痛：表现为小便热痛，尿短黄面赤咽干，渴喜冷饮，口舌生疮，心中烦热，夜寐不安，舌尖红赤，苔黄燥，脉数。 下焦血瘀尿痛：属于＂血淋＂范畴。临床表现为小便刺痛或涩痛，伴小便浑浊、尿 血。尿液呈紫黯或夹血块，少腹疼痛，肌肤甲错，口唇发紫，舌黯有瘀点，脉沉细涩。 肝郁气滞尿痛：临床表现为小便涩痛、刺痛头痛目眩，口苦，胸胁胀满，少腹胀痛，妇女可见月经不调，舌质青，苔薄黄，脉弦。
　　肾阴亏虚尿痛：可见于＂血淋＂、＂膏淋＂等虚证临床表现为小便热痛，伴有尿血或 小便浑浊，头晕耳鸣，咽干颧红；潮热盗汗，腰痠腿软，舌红苔少，脉细数。 鉴别分析
　　下焦湿热尿痛与心火炽盛尿痛：二者皆为里实热证，尿皆短赤。下焦湿热尿痛因多 食肥甘，或嗜酒太过，酿成湿热，注于下焦；也可因感受湿热外邪而致症见口苦口渴、 胸闷脘痞、纳减、大便不爽。尿痛表现主要有三种情况：①血淋：湿热下注膀胱，血热 妄行致小便热涩疼痛，尿血；②膏淋：湿热下注，膀胱气化不利，清浊不分，故小便热 涩疼痛而浑浊如泔浆；③石淋：湿热下注，尿液煎熬成石，故小便艰涩刺痛，挟有砂石。 治疗应在清热利湿的基础上结合不同情况辨证施治。血淋宜清热利湿、凉血止血，方选 小蓟饮子；膏淋宜清热利湿、分清泌浊，方取分清饮石淋宜清热利湿、通淋排石， 方选三金汤。心火炽盛尿痛因心火移热于小肠，小便热痛而短黄，常兼见口舌生疮、心 烦不寐、舌尖红等症，尿痛一般较轻。治宜清心泻火，方选泻心汤合导赤散。 下焦血瘀尿痛与肝郁气滞尿痛：均为实证。下焦血瘀尿痛多因跌扑损伤、气虚血滞 或寒邪入侵以致少腹瘀血内结，血不循经而尿血，膀胱气化失司则尿痛，特点为小便刺 痛、涩痛，无尿道灼热感，伴有少腹胀痛、肌肤甲错、口唇紫黯、舌有瘀点、脉沉细涩 等症。肝郁气滞尿痛因恼怒伤肝，肝气不疏，郁而化火，气火郁于下焦，影响膀胱气化 故小便涩痛，特点为尿痛以涩痛为主，多见于壮年气盛之人，常因恼怒而诱发，伴见头 痛、目眩、口苦、脘腹满闷。前者治宜温阳化瘀通淋，方选少腹逐瘀汤酌加木通、金钱草之类。后者治以疏肝理气通淋，方选沉香散；如肝火炽盛，则宜疏肝理气、清热通淋，方选丹栀逍遥散酌加冬葵子、海金沙等。
　　肾阴亏虚尿痛：多由房室不节或热病伤阴，酿生内热，影响膀胱气化，致清浊不分而为＂膏淋＂;或阴虚火旺，迫血妄行而为＂血淋＂。二者均属虚证，尿痛一般较轻，虚火盛者小便有灼热感，兼见咽干红、潮热盗汗、头晕耳鸣等症。治宜滋阴降火，方选知柏地黄丸加减。
　　本症实多虚少，故常重视实证而忽视虚证。《岳全书·淋浊》谓：＂然淋之初病则无不由于热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止而痛涩皆去而膏液不已，淋如白浊者，此为中气下陷及命门不固之证也＂,此即＂气淋＂虚证，当责之中气不足，特点为小便涩痛有迫切感，伴见脾虚气陷之证，治宜补中益气，方选补中益气汤。本症为里症，《内科学·淋证》(全国高等医药院校试用教材):＂按之临床实际，淋证畏寒发热往往与小便涩痛同时并见，乃湿热熏蒸，邪正相争所致，与一般表证发热不同，不必一见发热恶寒，即用辛散之剂，因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反而劫伤营分，引起尿血加剧之弊。如淋证确由外感诱发，证见发热、恶寒、咳嗽、流涕者，自可适当配合运用疏风解表之剂表里同治＂。