出现这个报警，可能已经是凝血3级了

　　案例
　　两次静脉压力高报警，判断为静脉针原因，解除报警后透析能顺利进行。透析3小时，突然气泡报警，解除后继续透析。
　　紧接着再次气泡报警，处理时发现静脉压力高，回血不畅，判断为凝血，立即下机，观察透析管路证实凝血2级以上。
　　透析器凝血非常常见，程度不同而已，但是凝血伴随气泡报警，或者说气泡报警预示凝血严重，这种情况还是不多见的。
　　翻了一些书，分析凝血原因，描述凝血现象的很多，分析气泡报警原因以及应急预案的也很多，但是提到二者联系的极少，需要自己去领会。
　　体外循环促进凝血的因素
　　1、低血流量
　　2、高血细胞比容
　　3、高超滤率
　　4、透析通路再循环
　　5、透析中血液或血液制品的输注
　　6、透析中脂肪乳剂的输注
　　7、使用动静壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）
　　操作过程中引起凝血的因素
　　1、透析器预冲
　　2、抗凝剂应用
　　3、血管通路
　　体外循环凝血征象
　　1、血液发黑
　　2、透析器中有阴影或黑色条纹
　　3、动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成
　　4、血液迅速充满传感监测器
　　5、透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分
　　6、透析器动脉端口出现血凝块
　　体外循环压力
　　凝血发生位置不同，体外循环压力改变不同。凝血发生在动脉壶和透析器，血泵转动有压力感，泵后压升高，静脉压不升高；凝血发生在静脉壶或远端，则泵后压和静脉压均明显升高。（实际工作中，静脉压力多次上限报警然后下限报警，情况就有点糟糕了。）
　　凝血程度分类
　　凝血发生时，通常可有少量纤维发生凝血，透析器端口常有小血凝块或白色沉积物（尤其在高脂血症患者）聚集。
　　透析器纤维凝血分为4级：透析器纤维无凝血或数条纤维凝血为0级，；少于10%的纤维凝血为1级，；少于50%为2级，多于50%为3级。
　　思考
　　回到开始的案例，回顾整个过程，凝血最根本的原因是抗凝剂使用不当。一直到严重凝血才发现，则是观察不力。
　　确实有一些因素影响判断：比如静脉针穿刺时曾有栓塞，比如透析者是第一次使用钝针，有相容性问题。
　　之所以观察不到位，其实就是知识有限，从来没有突然的凝血，只有突然的发现。
　　静脉压高，是凝血最常见的征象，所以最易忽视，复位完事了，没有处理，没有观察。气泡报警，就只想到进了空气，就只做到排气，没分析为什么会有气泡。
　　虽然书上没有明说凝血时会有气泡报警，或者气泡报警提示凝血，但根据常识可以推理：凝血后，血流量不足，血泵出现抽吸，可能产生吸空现象，将空气吸入血液回路中。
　　血液透析必须通过透析机、透析器、体外循环管路建立体外循环，凝血是维持性血液透析治疗过程中最常见的问题之一。
　　护士作为体外循环的守护者，责任当然是最基本的，但如果还有智慧，则更难得。关于凝血，你有什么要说的吗？
　　END

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