如何快速辨证用经方？六经七证二元辨治法（上）

　　毛进军 肖相如频道
　　导读： 今天学习毛进军先生结合临床经验总结的一套＂六经七证二元辨治法＂。
　　在辨方证和用经方的临床实践中，我摸索出了一个比较切合临床实用的辨证方法，这就是＂六经方证辨证二元辨治的理念和方法＂，简称＂六经七证二元辨治法＂。
　　＂元＂是指基本要素，在这里泛指病证中的多种＂证＂的要素，也可以说是辨证单元。
　　所谓＂二元＂，一元是指六经方证的本证，另一元是指六经方证的兼夹证。
　　因为，人的病证（症）是复杂多变的，在病变的过程中，不仅有阴阳寒热虚实的错杂，而且有水湿痰饮瘀血的相互夹杂，或者存在有气机的郁滞逆乱等。
　　这个＂六经方证二元＂辨治法，就是要在辨六经方证时， 不仅要考虑辨清六经的本证， 这就是太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病的一经单病，或二经并病，或三经、三经以上合病， 还要同时辨清这六经病的兼夹证，这就是最常见的七个证：水、湿、痰、饮、瘀、郁、痞。
　　我们在辨证时，在辨六经方证时，再顾及六经病证所夹杂的一种，或二种，或三种以上的兼夹证的病机，就比较全面和准确了，依据这种＂六经七证二元辨治法＂所辨出的方证病机来遣方用药，是全面而准确的，经过临床实践检验，疗效也是很确切的。
　　六经方证辨证二元辨治分 六经本证的辨证 和 六经病证兼夹证的辨证。
　　六经本证的辨证——第一个证的元素 ，如下：
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　　六经本证的基本辨证思路
　　辨六经本证，是第一个辨证的元素，或称证的单元。
　　这个＂证＂的涵义，就是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。
　　临床辨证时，遇见一个病，不论这个证有多么的错综复杂，多么的千变万化，都不会越出三阴三阳的表里寒热虚实，所以说， 我们辨证要首明阴阳， 明确这个阴阳辨证，也就是辨病证的类别；表里辨证，也就是辨病位；寒热辨证，也就是辨病性；虚实辨证，也就是辨病证的邪正盛衰，病证的病态。
　　总之，对于＂六经之病要分看，又要合看，总以胸中先有六经之病，然后目中乃有六经之证＂（清·陆懋修《医林琐语》）。
　　具体思路为：
　　辨病证的病位：
　　首先辨清这个病证的病位：太阳、少阴的病位为表。阳明、太阴的病位为里。少阳、厥阴的病位为半表半里。
　　辨病证的寒热病性：
　　二是辨清病证的寒热病性：太阳、阳明、少阳经病证的病性为热，证属于阳；少阴、太阴、厥阴病证的病性为寒，证属于阴。
　　而在三阳之中，少阳病证的病性为半寒热；三阴之中，厥阴病证的病性也是半寒热。
　　辨病证的虚实病态：
　　三是要辨清病证的虚实病态：太阳、阳明、少阳病证的病态为实，少阴、太阴、厥阴病证的病态为虚。
　　而在三阳之中，少阳病证的病态为半虚实；三阴之中厥阴病证的病态也是半虚实。
　　归纳一下：太阳病——表阳证，阳明病——里阳证，少阳病——半表半里阳证。
　　少阴病——表阴证，太阴病——里阴证，厥阴病——半表半里阴证。
　　我们接诊时，首先是要辨明这个病人有没有表证，如果没有表证就要考虑是不是里证，或半表半里证。
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　　辨病证的病位
　　（一）表证：分为太阳病和少阴病
　　这个患者如果有表证，不是太阳病，就是少阴病，这个是要首先明确的。
　　《伤寒论》第7条说：＂病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也＂，我们就要依照这一条作为辨别阴证、阳证的总纲。
　　这一条是将一切外感病证和内伤杂病的复杂表现用阴、阳两大证型高度地概括起来，有提纲挈领，执简驭繁的作用。
　　辨阴证阳证的基本原则是，发热的属阳证，无热的属阴证，辨别的要点在于发热与不发热。
　　但是少阴病也有发热的，如《伤寒论》第301条说：＂少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之＂，这里说的是少阴伤寒证，也就是表阴证，不发热是其常，而这个＂反发热＂，是少阴表虚寒证中的表邪比较明显，卫气也会郁而发热，但这个热不是太高， 主要还是以恶寒的阴性证为主，这个发热是常中之变。
　　所以，我们临证察机必须先别阴阳，既要掌握疾病的一般规律，又要知道疾病的特殊变化，也就是说要知常达变。
　　太阳病为表阳证，临床表现有恶寒发热，或者恶风发热两者并见，分为无汗脉浮紧的太阳伤寒表实证，和有汗脉浮缓的太阳中风表虚证。
　　这个表虚证和表实证，都或多或少地伴有头痛，颈项强痛，身体痛，鼻塞流涕，咽痒、咽痛，咳嗽，脉浮等症状。
　　少阴病为表阴证，临床表现主要是以恶寒为主，分为少阴伤寒证和少阴中风证。
　　少阴伤寒证的临床表现是：无热，或无大热，恶寒，无汗，头痛，咽痛，咳喘，脉微浮细紧等脉证等；
　　少阴中风证的临床表现是：汗出多，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，脉微浮无力等脉证等。
　　少阴病除了上述表证的一些表现外，大家要注意了，有的还多有一个重要的证候表现，那就是肢体痹症的表现，如出现四肢的麻木、疼痛等症状。
　　（二）里证：分为阳明病和太阴病
　　如果没有表证时就要辨明是否是里证，或半表半里证。现在就来谈谈《伤寒论》六经中的里证和半表半里证的特征性症状。
　　先说说里证，里证分为阳明病和太阴病。
　　阳明病
　　阳明病为里阳证，分为阳明里实证和阳明外证。
　　阳明里实证的临床表现有：燥热实的＂胃家实＂，潮热、自汗出、不大便等证。
　　阳明外证的临床表现有：身热、汗自出、不恶寒、反恶热，以及口渴欲饮水，脉洪滑等的证。
　　总之，阳明病是个实热证的临床表现，归纳一下：发热，不恶寒，烦躁不安，口燥咽干，午后潮热，五心烦热，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄，或无苔，或少苔，脉数或细数。
　　太阴病
　　太阴病，为里阴证，分为太阴里虚寒证和太阴中风证。
　　太阴里虚寒证的临床表现是：中阳不足，寒湿内盛所致的腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬等证。
　　太阴中风证的临床表现是：四肢烦痛，恶风汗出，脉浮弱等的太阴中风证。
　　总之，太阴病是虚寒证的临床表现，归纳一下：畏寒，或形寒肢冷，少气懒言，精神萎顿，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白或白滑，脉沉迟无力或弱。
　　如果患者临床表现是一个单纯性的寒象，就要考虑为太阴病，或者少阴病，或者太阴少阴合病，或者并病。
　　如何来细辨呢？
　　如果患者表现为腹泻，腹痛，腹冷，腹胀，胃痛，小便清长等症状，就辨为太阴病。
　　如果患者表现为头痛，咽痛，咳喘，四肢麻木、疼痛等症状，就辨为少阴病。
　　上述的部分症状都兼有的，就辨为太阴、少阴合病或并病。
　　寒热辨明后，这个虚实就基本上明确了，一般情况下， 热证者多为实，寒证者多为虚，但也有寒实证的， 如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中所说的：＂胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。＂
　　（三）半表半里证分为少阳病和厥阴病
　　再说说半表半里证，半表半里证分为少阳病和厥阴病。如果辨出来的证是寒热错杂的证，那就是少阳病，或者是厥阴病。
　　少阳病
　　少阳病，为半表半里的阳证，少阳病的特点是热多寒少，症状相对单纯一些。
　　少阳病分为少阳病本证和少阳中风证。
　　少阳病本证的临床表现有：口苦咽干，头晕目眩，胸胁苦满，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦等脉证；
　　少阳中风证的临床表现有：两耳无所闻，目赤，胸中满而烦等证。
　　厥阴病
　　厥阴病，为半表半里的阴证，厥阴病的特点是寒热错杂，寒多热少，症状相对复杂一些，有太阴病，或者少阴病的症状，或者也会有少阳病的症状，寒热的症状都有，但有的厥阴病热证的表现有时并不是太明显，譬如说一些痞满，其热证的临床表现可能只是胃里有烧灼感，或者心烦，或者小便黄，或者舌苔黄等。
　　厥阴病也分为厥阴病本证和厥阴中风证。
　　厥阴病本证的临床表现有：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止的证候等。
　　厥阴中风证的临床表现有：胸胁苦满，汗出，恶风，往来寒热，心烦，目眩，耳鸣，脉沉等脉证。
　　清代医家柯琴在《伤寒论翼·卷下·厥阴病解第六》中说：＂厥阴中风之脉，与他经不同。凡脉浮为风，此云不浮为未愈，是厥阴中风，脉反沉矣＂。
　　上述六经证候辨清了，就可以基本分清病证是属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病了。
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　　寒热真假的辨证
　　我们辨证时必须要注意一个寒热真假的问题。
　　辨六经阴证阳证最终要落实在明辨寒热上，认清什么是寒证，什么是热证，更重要的是要辨清寒热的真假，这个最为重要，因为医之所系，生命攸关，一旦误辨，祸不旋踵。
　　所以，张仲景在《伤寒论》第11条中教给我们一个非常明确的辨证方法：
　　病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
　　这个真假寒热病机之辨别方法，在于透过现象看本质，不为表面现象所迷惑。
　　病人身有大热，反而还要穿很多衣服，或以多盖被子等方式暖身，这就是一个反常的现象，说明病人的这个＂身大热＂是体内阴寒凝滞，逼阳气浮越于外所造成的，这个＂热＂就是外部的假热，而病机实质却是内有真寒。这个＂骨髓＂一词用的非常精确，＂骨髓＂在身体的最深处嘛，这么用词是为了要强调病变的实质在体内的最深处。
　　病人身有大寒，反而还不愿意穿厚衣服，或盖被子，身体总想裸露在外才感到好受一些，这也是一个反常现象，说明这个＂身大寒＂是体内的阳热郁滞，不能透达于外所造成的，这个＂寒＂就是外部的假寒，而病机实质是内有真热。
　　我们当医生的，临证必须熟记并掌握运用这一条所阐释的精神实质，明辨寒热真假，千万不要犯＂虚虚实实＂之戒，如何具体地来辨别这个寒热真假呢？咱来谈谈。
　　真寒假热、真热假寒最容易混淆人们的视线，亦幻亦真，就像《红楼梦》中第一回的一副太虚幻境联中所说的那样：＂假作真时真亦假＂，这是说世上的人将假的东西都当作真的了，真的东西反而把它作为假的了，中医治病如果也是这样，可就要误治了。
　　病有错杂，证有真假，我们一定要有一双火眼金睛，辨析清楚，不少疾病在发生发展的过程中，特别是在危重阶段，人体的阴阳逆乱，寒热错杂，病证往往出现一些假象，掩盖着疾病本质的真相，使医生们真假莫辨，无从下手。
　　实际上，假象毕竟和真像不同，只要有一定的理论功底，看病再耐心、细心和认真一点儿，仔细地观察分辨，还是能够透过现象抓住本质的。
　　疾病中的假象一般多出现于四肢，头面和体表，而脏腑，气血和津液方面的变化多反映出疾病的本质。
　　真热假寒
　　内有真热而外见假寒的证候，这个外见假寒，如身大热而四肢发凉，感到很冷但却不愿意穿很厚的衣服，或盖被子。
　　这个内有真热的具体脉证表现为：身热、恶热，但胸腹灼热，烦渴喜冷饮，咽干，小便短赤，大便燥结，脉数，或脉虽沉，但取之有力，舌红，苔黄而干燥少津。根据这个阳热闭郁而致手足厥冷的特点，又把它叫做＂阳厥＂。
　　真热假寒产生机理是阳盛格阴。
　　真寒假热
　　内有真寒而外见假热的证候，这个外见假热，多见于面色的改变，可见面红，不是通红，也不是潮红，而是红如化妆的戴阳证（阴盛格阳，格阳于上），或游移不定。
　　这个内有真寒的具体脉证表现为：精神萎靡，形体倦怠，形寒肢冷，小便清长，大便稀溏，口虽渴，但喜热饮，饮量不多。身虽热，但喜近衣取暖。脉退，或脉虽大，但无力。舌淡，舌苔白润或水滑。
　　真寒假热产生机理是阴盛格阳。格阳于上会出现：面红，口渴；格阳于外会出现：身热，脉大。
　　明代医家张介宾在《景岳全书·传忠录》中对于寒热真假分析的非常精辟，他说：＂寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴也。盖阴极反能躁热，乃内寒而外热，即真寒假热也。假热者，水极似火也。……阳极反能寒厥，乃内热而外寒，即真热假寒也。假寒者，火极似水也。＂
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　　出汗的辨证
　　再譬如这个出汗吧。
　　如太阳中风证的出汗，是恶寒或恶风而有汗，这个汗是表虚汗自出。
　　阳明病的出汗，是里热内蒸而逼迫津液外泄而汗自出。
　　这个少阳病呢，是在发热时有时可能出汗，也可能无汗。
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　　发热的辨证
　　我们辨证的过程中，对于每一个证都要尽可能细化一些。如关于这个发热的辨证，就要精细地来辨证， 以明确病证在哪一经。
　　太阳病的发热，是同时伴有恶寒，或恶风的。
　　关于恶寒和恶风，清代医家陆懋修在《医林琐语》中说得非常简要：＂恶风者不必皆恶寒，恶寒者未有不恶风。＂
　　阳明病的发热，是绝对没有恶寒或恶风的，而是恶热、蒸蒸发热的。
　　这个蒸蒸发热，就是热聚阳明，里热过甚而内热持续地向外蒸发所造成的发热，如《伤寒论》第248条所说：＂太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也＂。明代医家方有执在《伤寒论条辨》中注说：＂蒸蒸，热气上行貌。言热自内腾达于外，犹蒸炊然，故曰属胃也＂。
　　少阳病的发热，是寒热往来，热往寒来，寒热交替发作的。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《经方心得：六经方证理解与临证》，毛进军著，学苑出版社出版，2011.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
　　封面图来源于摄图网。
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