魏莹甲状腺消融治疗进展

　　中日友好医院 介入超声科 魏莹
　　甲状腺结节的热消融——目前处在百花齐放、百家争鸣的一个爆发性的发展阶段，这证明了临床医师对它疗效的肯定以及它在科研方面的不断突破与探索，这种技术的革新必然带来了治疗理念的改变。甲状腺良性结节
　　在每次消融术前,要在结节的周边打上隔离液体来达到一个安全隔离的目的，也能让我们放心的消融，隔离液选用生理盐水，在同样的温度下升温较慢，炎症因子的聚集也会相对较少一些，患者术后不会发生粘连和不适的感觉。术后造影可以发现：高增强的结节在术后就成为了一个低的空洞、没有任何微血管的灌注，达到了甲状腺良性结节治疗的目的。甲状腺良性结节通常按照结节的大小进行同等大小的消融，蛋白质凝固变性，细胞活性丧失。结节术后的吸收是一个时间依赖性的，需要人体免疫机制进行一个吞噬以及修复的功能，会将大量的巨核细胞以及白细胞引流过来，进行溶酶体溶解，坏死产物通过胞饮作用，通过淋巴液或者血液慢慢被排除。结节吸收的情况：与结节的大小、结节的内容物、病人的状态、年龄等都有关系。
　　甲状腺乳头状癌
　　手术方案要进行扩大消融，要消融到结节向外扩大5mm，在超声引导下全程监视来进行消融，术后造影可以看到消融完全覆盖微小癌的范围，以达到乳头状癌的治疗目的。
　　上海消融专家张鉴泉主任总结了精辟的16字：断呼吸、停供能、命自绝；貌相似，性相远、时相决。也就是说：消融切断了癌细胞线粒体有氧呼吸以及停止了供能，造成癌细胞的死亡。刚刚做完消融的肿瘤结节与术前结节貌似一样，但是消融后癌细胞已经死亡，消融10小时后才会慢慢出现癌细胞的坏死后吸收。
　　甲状腺髓样癌
　　超声特征结节呈一个丰富的血供表现，也称＂灯泡征＂，对患者恶性结节进行扩大消融，术后四个月已经吸收的非常好，微小癌进行扩大消融后一年，基本上会达到吸收完全的效果，监测降钙素水平非常平稳。
　　甲状腺未分化癌消融+125I粒子植入
　　肿瘤周边的活性很强，有侵袭性扩张性的生长，用一个PTC针把肿瘤隔离至安全位置进行消融治疗，更能达到比较彻底清除癌肿的可能。术后在比较危险的部位进行125I粒子植入，希望肿块缩小的更明显。
　　对于患者来说热消融的适应比较广泛，并且相对安全。
　　热消融肿瘤的原理＂影像的透视功能＂影像能清晰地显示肿瘤的特征和周围的毗邻关系；＂影像引导下穿刺技术＂超声实时引导的误差在毫米级别；＂热消融设备的技术改进和成熟＂通过微波和射频来达到高温目的原位灭活凝固性坏死较小的肿瘤选择微波，较大的肿瘤选择射频；＂肿瘤组织对温度的反应＂对于比较大的良性结节最主要是解决压迫症状，需要更大的消融范围，所以我们选择射频消融，而且射频的中心温度相对较低不易发生碳化，在这种情况下肿瘤的吸收是比较好的；而微波消融的升温非常快、热效率很高、但容易发生碳化，而对与恶性肿瘤最主要的就是让肿瘤灭活，所以这种情况下可以选择微波消融。
　　肿瘤的热消融经过了几十年的积累，消融治疗的经验技术的积累到成熟，我们认为甲状腺结节的微创治疗是非常有发展前景的技术。消融液体隔离技术在消融之前要将肿瘤用PTC针进行隔离，达到一个保证消融安全性为目的，针对病人情况采用的隔离方式可能也会有所不同。每个消融术前都要进行一个穿刺的活检来明确病理，术中我们在超声下消融热场可以进行实时的监控。超声造影评估疗效对于甲状腺的良性结节在术前、术后要进行超声造影，术前来进行甲状腺良性结节适形消融，术后来评估消融的疗效。对于甲状腺恶性结节则进行扩大消融，术前、术后也要进行超声造影评估。并发症的预防、发现和处理出血时通过消融变凝作用来进行快速的热凝止血；消融灶的破裂、感染：喉上神经喉返神经功能超声评估通过声带的运动变化和声音的变化来共同判断患者的神经有无受损。甲状腺乳头状癌合并淋巴结转移——淋巴造影试探性转移淋巴结消融治疗，目前我们已经累计了一些临床病例。目前甲状腺良性结节纳入标准传递活检证实为良性结节；拒绝外科手术以及临床观察；自主功能性结节引起甲亢症状的；患者存在与结节明显相关的自觉症状（异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观，要求治疗；快速增长结节（1.5cm、2 cm、3cm）排除标准对侧声带功能障碍；胸骨后甲状腺结节、超声显示不清、无安全进针入路；严重凝血功能障碍、重要脏器功能不全
　　甲状腺恶性结节纳排标准目前尚无指南，有行业内专家共识认为（微小癌、被膜小于２ｍｍ）可以做。对于（多灶、淋巴结转移）不可以做。
　　总的来说：甲状腺结节热消融治疗具有非常明确的优势，一项技术的革新经验的累积必然带来治疗理念的改变。我们认为其治疗前景还是非常广阔的。
　　郝俊杰整理