阵发房颤是否需要抗凝？

　　文 | 刘晓红
　　图 | 网络老年女性就诊，自述有高血压，主要的不舒服是几天前有过心慌，当地的动态心电图有两次房颤发生，持续时间1-2小时。老人咨询为什么房颤了？房颤严重不？华法林是否需要继续吃？
　　以上主要涉及的问题是：
　　1、 什么是房颤
　　2、 发生房颤的原因
　　3、 房颤的症状和危害
　　4、 房颤的分型与治疗
　　5、 房颤抗凝的选择
　　我们来回答问题：
　　1、房颤是房性心律失常的一种，也就是心房的电活动紊乱。
　　2、当前，高血压已成为房颤的重要发病因素，尤其是控制不好的高血压。高龄也是高血压的发病因素，80岁以上房颤的发病率已达10%，甚至更高。
　　还有很多心血管病会导致房颤，比如冠心病、风湿性心脏瓣膜病；甲状腺机能亢进也可以导致房颤；很多肺部疾病的患者也会出现房颤；房颤也可以见于正常人的情绪激动、运动、大量饮酒后；还有的人发热后出现房颤。
　　3、一部分房颤的患者没有症状，这部分人的心室率一般都比较慢；心室率快的人多半会感到心悸，有的人觉得心里麻烦，有的感到是气短。房颤最大的危害是影响心功能和导致血栓栓塞，可以使心功能下降约1/4。
　　房颤持续48小时以上就有可能引起左心耳血栓，栓子有可能脱落导致脑栓塞或者下肢动脉栓塞。有研究20%以上的脑梗死是房颤栓子脱落导致的。
　　4、临床上房颤的分类要复杂些，我们可以简单地将房颤分为阵发房颤和持续房颤。顾名思义，阵发房颤就是＂颤一会儿＂就停了；持续房颤就是＂一直＂是房颤。
　　房颤的治疗首先是针对原因和诱因的治疗，其次是抗凝治疗加控制心室率治疗或者复律治疗。控制心室率治疗包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、地高辛等的使用。复律治疗包括药物复律和电复律及导管消融治疗。复律治疗成功率偏低，是否复律、选择哪一种方式都需要认真权衡利弊，且要与患者协商最终做出决定。
　　房颤患者栓塞的发生率较高，抗凝治疗是重要手段。对于瓣膜病的患者要用华法林抗凝，并使INR达标。对于非瓣膜病患者可以使用CHADS2评分进行危险分层并根据评分数决定是否抗凝。
　　CHADS2是以下缩写内容：
　　C 是充血性心衰 1分
　　H 是高血压 1分
　　A 是年龄大于75岁 1分
　　D 糖尿病 1分
　　S2是既往卒中或TIA病史 2分
　　CHADS2得分0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危。高分代表存在高卒中风险，低分代表存在低卒中风险。通常≥2分开始抗凝。当然这需要医生作出评判。口服抗凝药分新型抗凝药如利伐沙班、达比加群等；经典抗凝药是华法林。服用华法林时需要监测标准国际化比在2-3之间。
　　我们再来看这位老人。年近80岁，有高血压，而且长时间以来血压控制的并不好。长期高血压得不到控制，心房处于过高压力之下，导致心房纤维化，这样就给房颤的发生创造了条件。仔细追问发生房颤那天老人在自家菜地干活，天气很热，自己觉得＂中暑了＂，当天夜间体温升高。
　　这样一来，老人的情况可总结为：高龄、高血压为房颤发生打好了基础，劳累、发热是诱因。当体温、血压得到控制后，房颤未再发生，随后一直是正常的窦性心律。也就是说这位老人的房颤是阵发房颤，当天24小时动态心电图仅有两阵房颤，持续时间都是1小时左右。那么基本上就谈不上抗凝的问题了。
　　这位老人随后需要继续服用降压药并监测血压，同时避免过度劳累。如再有心慌发作需及时行心电图检查明确是否有房颤发生。房颤的预防更为重要。
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