有的医生诊断抑郁症，有的诊断双相障碍，我的孩子到底是什么病？

　　本文章节
　　01、有没有过躁狂/轻躁狂发作？
　　02、暴躁易怒可能不是真正的轻躁狂/躁狂
　　03、疯狂购物、进食不等于轻躁狂/躁狂
　　04、吃了抗抑郁药后＂转躁＂是不是双相？
　　05、从多学科角度看两者的区别
　　抑郁症（抑郁障碍）与双相障碍是最容易被混淆、也最容易出现诊断争议的精神心理障碍。
　　而且，抑郁症又被称为＂单相抑郁＂，双相障碍又被称为＂双相抑郁＂；光看这两个名字，很多大众就已经搞不明白了。
　　尤其是双相Ⅱ型与抑郁症的鉴别诊断。双相Ⅱ型的轻躁狂程度较轻、时间较短，识别起来有较大难度，也容易＂过度识别＂。
　　不少精神科大夫为此头疼，很多患者家长面对双相Ⅱ型的诊断时，心中也疑虑重重，＂我的孩子真的是这个病吗？＂
　　到底患者是抑郁症还是双相障碍，主流精神科在临床中是怎么鉴别的？有多大的可能没鉴别出来？
　　以下基于多年的多学科诊疗模式（MDT），结合大量的深度催眠下病理性记忆修复临床心理干预实践，作出深入的分析。
　　01、有没有过躁狂/轻躁狂发作？
　　抑郁症有3条核心症状：情绪低落、兴趣减退、精力缺乏，同时还伴有不同程度的认知和行为症状，也可以伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。
　　抑郁障碍的诊断标准
　　由于核心症状突出，临床中多见，抑郁症的诊断在精神科临床实践中几乎没有争议，医生比较容易作出判断。
　　而双相障碍的诊断标准包括了2大方面：抑郁发作和轻躁狂/躁狂发作。其中抑郁发作的诊断标准与抑郁症是一致的，只不过要求抑郁发作的程度达到重度，也基本没有争议。可关键就在于躁狂/轻躁狂发作的判断。
　　以下是躁狂和轻躁狂的判别标准：
　　躁狂发作的判别标准
　　轻躁狂的判别标准
　　如果患者有一次躁狂发作（可以有、或没有重度抑郁发作），就可诊断为双相Ⅰ型；如果患者有过轻躁狂发作，也有过重度抑郁发作，就可诊断为双相Ⅱ型。
　　从上面的两张图片可以对比出，躁狂和轻躁狂的主要区别在于持续的时间（4天 vs 1周），还有症状的严重程度。
　　一般来说，躁狂发作是比较明显而且突出的，家属能感觉到患者比患病前更加兴奋、亢奋，话多、语速快，不断改变计划和目标，明显夸大自己的能力。所以，双相Ⅰ型与抑郁症的鉴别诊断相对比较清晰。
　　可是，轻躁狂发作的识别和判定就难得多了。其时间短，偏离正常的程度小，患者虽然也有点盲目自大，但往往未达到非常亢奋的地步，而是给人一种愉悦、自信、积极的感觉，甚至可以感染身边的人。
　　他们的想法和计划虽然有那么一点不切实际，但也有一定现实基础，不明就里的人可能对其信服。
　　所以，患者家属很难觉察患者处于轻躁狂发作状态，甚至可能以为患者的病彻底好了，都感到非常开心，也就更加不可能在这个时候带患者去看病了。
　　因此，对于患者有没有过轻躁狂发作，精神科大夫往往只能通过问诊来判断，问患者、家属的印象中，患者是否有过相关行为症状。
　　那有时候患者、家属的回答比较模棱两可，医生判断时就较难把握了，也更有可能掺杂进医生的主观因素和个人经验。这是导致双相Ⅱ型与抑郁症较难鉴别的原因之一。
　　02、暴躁易怒可能不是真正的轻躁狂/躁狂
　　上面的躁狂/轻躁狂诊断标准里都包含有＂易激惹＂。
　　到底什么是＂易激惹＂？在精神科大夫群体内部，对此也没有一致的共识。
　　大部分精神科大夫认为，如果患者在得病后，脾气明显变得更加暴躁易怒，甚至在家大吼大叫、砸东西、打人，那这就属于易激惹，进而判断这是轻躁狂/躁狂发作的症状。
　　可是，有的精神科大夫并不认同。
　　上海市精神卫生中心精神医学颜文伟教授曾指出，躁狂的主要症状是＂高兴愉快＂、＂欣喜若狂＂，这种情绪能感染他人，＂有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就认为那是躁狂，加用碳酸锂或德巴金，说是情感调整剂，可以调整情感，那是不对的＂。
　　原四川大学华西医院心理卫生中心的孙学礼教授在《双相情感障碍及其非典型症状识别与优化治疗方案共识》一书中，也针对＂激惹＂和＂激越＂进行了详细的阐述：
　　以防卫为目的的攻击为＂激越＂，以掌控为目的的攻击才能称为＂激惹＂。孙学礼教授形象地比喻＂激越＂类似于狗的攻击，＂激惹＂类似于虎的攻击。
　　结合我们的临床心理干预经验，我更加认同颜文伟和孙学礼教授的观点。真正的易激惹出现时，患者的内心是自高自大的。就是因为他们对自己的想法过分自信、甚至自负，所以容不得别人提出半点质疑和反对，进而生气、暴躁。
　　而在轻躁狂/躁狂发作的其它时候，患者表现得愉悦、高兴，对未来充满计划和希望，自我感觉良好，丝毫没有抑郁发作的迹象。
　　可是，很多患者的大发脾气、暴躁易怒、砸物打人并不属于这种情况。他们是因为极度的痛苦、绝望而感到愤怒，是大量负性情绪积累后的大爆发。
　　而且他们平静下来以后并没有高兴、愉悦，而是像发脾气之前那样，继续情绪低落、消沉，自卑、自我否定。
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　　对于这种状态，我们认为是患者在极度压抑、痛苦下，因大量心理创伤被激活的＂激越＂状态，而不是＂易激惹＂状态，不能作为轻躁狂/躁狂发作的诊断依据。对于这部分患者来说，更加准确的诊断可能是＂抑郁症伴激越状态＂。
　　希望更多的精神科大夫也能注意到这一点，即使患者对比患病前更加容易情绪激动、发脾气、有暴力行为，这不一定就是易激惹、就是轻躁狂/躁狂，更不一定就是双相障碍。
　　当然，虽然精神科大夫之间意见不完全一致，但也不能说某一方是误诊，这是临床中对症状的理解不同，患者和家属最好不要因此质疑精神科大夫。
　　而且，如果仅从控制症状的角度来看，治疗双相障碍的常用药＂心境稳定剂＂，对于激越状态也是有缓解作用的，有利于稳定患者的情绪，改善社会功能。
　　我们在临床中曾接诊过一位被其他权威精神科大夫诊断为＂双相障碍＂的患者。但我问诊后，发现他其实没有真正典型的轻躁狂/躁狂发作，但有过大发脾气、暴躁易怒的的激越状态。
　　他一直服用德巴金（丙戊酸钠，一种双相障碍患者常用的心境稳定剂），情绪也十分稳定。有一次他与女友去酒吧，期间有一名男性对其女友搭讪。
　　患者回忆，换做以往，他一定会大发脾气，甚至可能跟那人打架。但当时他的反应从表面上看比较平静，只是赶紧拉着女友离开了酒吧。他说：＂我当时内心是有火的，但好像被压制住了，发不出来＂。但因为这貌似＂理性＂的举动，反而让女朋友认为他非常懦弱无能，结果与他大吵一架。
　　还有不少患病后出现激越状态，在家里砸东西、对父母大发脾气的青少年来说，服用心境稳定剂后，虽然心情还是一样糟糕，但脾气缓和多了。
　　可见，心境稳定剂可以抑制患者在应激状态下的情绪反应，这对于症状严重的患者来说是利大于弊的，既可以降低意外发生的风险，也可以减轻患者因情绪剧烈波动而感受到的痛苦。
　　03、疯狂购物、进食不等于轻躁狂/躁狂
　　成瘾疾病、或者类似于成瘾的行为，有时候也容易被精神科大夫认为属于躁狂/躁狂发作。比如物质成瘾、暴食行为、疯狂购物等。
　　成瘾行为中的愉悦、放松和兴奋感与躁狂/轻躁狂有很大区别。
　　躁狂/轻躁狂发作往往持续好几天，在这一段时期内，患者的整体情绪是高兴、愉悦的，思维奔逸、精力充沛、爱夸夸其谈，自我评价过高，遇事过于乐观。
　　但成瘾行为则不同，成瘾疾病的患者只有在想到、准备实施、以及实施成瘾行为时有兴奋的体验，对其它事物或自我评价方面并没有过度乐观。而且成瘾行为结束后，他们通常又陷入内疚、自责、痛苦的状态。
　　就拿暴食行为来说，国外有学者将暴食相关的病症看作＂食物成瘾＂。患者遭受过大量的叠加性心理创伤，内心压抑，又缺乏有效、健康的解压途径，而暴食几乎是他们唯一的解压方式。
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　　他们一想到吃美食，马上产生心理渴求，有暴食的冲动，心里兴奋、期待，然后难以遏制地开始暴食，非常享受进食时放松、愉悦、不用想一切烦恼的美好感受。但进食后，他们又非常后悔、自责，情绪剧烈波动，更加自责。
　　这就明显不是轻躁狂/躁狂发作，而是暴食障碍或者神经性贪食症的症状。
　　还有疯狂购物。孩子得病后花钱大手大脚，总在网上买东西，不让买就发脾气，这是不是疾病症状？是不是轻躁狂/躁狂发作？很多家长迷茫和恐慌。
　　其实并不一定。在父母眼中孩子＂过度＂购物，有可能是亲子双方的消费观念不一致，也可能是孩子内心压抑，借购物来排解苦闷。
　　当然，也有可能是孩子认为自己能力超强，未来肯定会挣很多钱，自信心爆棚，认为现在多花一点没关系。这就涉及到真正的轻躁狂/躁狂发作了。
　　有的孩子甚至有＂学习成瘾＂的表现。我们最近接诊的一位患者，他在中学阶段非常拼命地学习，即便身体疲惫，他还会强迫自己提起劲来、保持兴奋感继续学习。
　　我们在深度催眠下发现，他疯狂地学习的原因竟然与一个视频有关。他在中学阶段，曾经看过一个网络视频，核心内容是一位年轻人问高僧，＂取得成功后会有什么感觉？＂
　　高僧说，＂你自己在水下潜行，屏住呼吸直到极限，再猛然抬起头露出水面呼吸，那便是成功的感觉。＂
　　这位患者理解为只要能达到极限，就能体验成功的感觉。所以他不断强迫自己玩命般地学习，希望达到极限后能体验成功。这种表现从表面来看，容易被误判为轻躁狂发作，但实际上并不是。
　　另外，轻躁狂/躁狂也有可能是躯体疾病引起的，最常见的比如甲亢。对于这一点，大部分精神科大夫已经有意识，诊断前会让患者先接受相应的躯体检查，排除这方面的可能性。
　　04、吃了抗抑郁药后＂转躁＂是不是双相？
　　在临床中，部分抑郁症患者对抗抑郁药比较敏感，抗抑郁药在其生理层面上发挥的作用显著，情绪迅速改善，甚至有兴奋、话多、过分乐观等轻躁狂症状。
　　可如果减药或撤药后，轻躁狂症状很快就消失，那么这很可能是抗抑郁药诱发的，而不是真正的轻躁狂，不能诊断为双相障碍。
　　事实上，即使不谈药物因素，临床中对于＂抑郁发作之后立刻就出现轻躁狂发作，到底是不是双相障碍＂，这也是有争议的。
　　国内目前最权威的精神医学巨著《沈渔邨精神病学》第6版指出：
　　如果紧接在抑郁之后出现短暂的、符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加（有时显然是由抗抑郁药治疗所诱发），根据ICD-10标准，仍应保持抑郁症诊断。
　　这段话意味着，有的抑郁症患者在缓解期感到比较愉悦、开心，活动增加，这是比较正常心理现象，而不是双相障碍。
　　也就是说，我们精神科大夫应该注意患者出现轻躁狂、类似轻躁狂背后的心理活动和原因。 如果有正常的心理因素或药物因素，不应该诊断为双相障碍。
　　有的大夫在问诊中不够仔细、耐心，当然，也受到客观时间的限制，只要一发现患者有类似于轻躁狂的症状，就倾向于得出双相Ⅱ型的诊断，这是不妥的。
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　　还有的精神科大夫认为只要患者出现轻躁狂症状，无论是不是抗抑郁药物诱发或心理因素，都属于双相障碍。如果症状不典型，那就是非典型双相。这也很可能导致过度诊断。
　　在临床中我遇到不少这样的例子，尤其是青少年患者。其中一个高中生的经历让我印象深刻。
　　该患者因长期遭受学习压力、家庭矛盾、人际矛盾等问题，出现重度抑郁发作，就诊于国内有名的精神科专科医院。
　　医生开了抗抑郁药，发现他服用后情绪明显改善，心情变得很好，与同学聚会、社交非常活跃。复诊时，医生认为他有轻躁狂症状，改用双相Ⅱ型的药物治疗方案，抑郁药停药，增加心境稳定剂。结果，患者的情绪一下子非常低落，一度有强烈的自杀念头。
　　我问诊时详细问他，当时吃了抗抑郁药后，为什么特别开心？
　　他说，本来得了抑郁症后非常悲观、消极。但用了药以后，情绪好一些了。再加上一贯严厉的父母有所反省，更加尊重他的感受。
　　在经历了大半年的压抑、痛苦之后，这些改善令他内心充满了希望，并且认为自己的抑郁症已经完全康复了，所以非常高兴！
　　可后来抗抑郁药一停，加上心境稳定剂的作用，他的情绪大幅度下滑，极度低落，并出现灾难化思维，认为自己患上了＂重性精神病＂（双相障碍），肯定治不好了，病情更加严重。
　　所以，其实该名患者＂轻躁狂＂背后，有药物的作用、父母态度的改变、抑郁症缓解期的正常心理活动，还有他的错误认知（以为抑郁症完全好了）。这并不是真正的双相障碍。
　　05、从多学科角度看两者的区别
　　我们从多学科诊疗模式（MDT）的角度出发，尤其是结合大量的深度催眠下病理性记忆修复的临床心理干预经验，深究患者的内心活动，抑郁症和双相障碍更容易被区分开来。
　　抑郁症的患病根源是的叠加性心理创伤。 患者长期感到压抑、自卑，不断自我否定，陷入负性情绪驱使下的单向思维，甚至是灾难化思维。
　　他们还可能变得敏感多疑、容易把别人的好意当坏意，出现偏执型人格改变。当他们过去的大量心理创伤被激活时，就会出现大发脾气、打人毁物等激越行为。
　　而双相障碍的患病根源里也有叠加性心理创伤，还有部分的病理性正性情绪体验。
　　双相障碍患者重度抑郁发作时，也会自我否定，陷入灾难化思维。
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　　但因为他们曾有过病理性正性情绪体验，比如成长过程中遭受过过度夸奖，所以在情绪比较稳定，境遇比较顺利，或处于抑郁发作缓解期时，他们的心理活动容易走另一个极端。
　　他们认为自己无所不能，前途一片光明，自我评价过高，自高自大，甚至自负，制定很多目标和计划。他们只想好的不想坏的，陷入了正性情绪驱使下的过度乐观中，对现实困难预估不足。
　　而正因为对现实困难预估不足，所以他们在执行计划中很容易碰壁，最后虎头蛇尾，或者无法兑现。当挫折积累到一定程度，他们又容易出现自我否定、消极低沉的重度抑郁发作，如此恶性循环。
　　其实，我们在临床心理干预中发现，双相障碍患者的病理性正性情绪体验背后，也可能隐藏着心理创伤。
　　我们接诊过的患者启林，他在高中时学习十分卖力，经常挑灯夜战。高中3年他都是优等生，老师、同学都认为他能考取＂北清复交＂等重点大学。
　　结果启林高考发挥失常了，只有不到600分。他盯着这个数字感到难以接受，妈妈看到了也非常惊讶，还说了一句＂怎么才考这么点分数＂。
　　这对他造成了极大的心理创伤。他不得已上了一间普通本科院校，并寄望于通过考研＂一雪前耻＂。大学四年他一心扑在学习上，在同学中沉默寡言，表现得性格内向和自卑。
　　最后他终于保研成功，而且性格和情绪来了个180度＂大转弯＂。他变得非常亢奋、精力充沛、喜好社交，主动找同学打牌、打游戏，而且很爱炫耀。
　　启林的父母不淡定了，＂这孩子像变了个人似的，以前不爱说话、不爱出门，现在吹牛都不打草稿，兴奋得有点不正常了！＂他们带启林到北大六院就诊，被诊断为双相障碍。
　　其实，启林之所以出现轻躁狂发作，是因为高考失利后长期压抑，憋着一股劲刻苦努力，最后达到目标后感到扬眉吐气、兴奋无比。就像＂范进中举＂一样，可谓＂喜极而疯＂。
　　总的来说，在抑郁症与双相障碍的鉴别诊断中，由于现行的精神医学、尤其是传统精神病学主要关注患者的外显症状。当症状不典型，或受到其它因素影响时，就容易导致诊断出现争议。
　　但从积极的角度来看，当孩子被权威的精神科大夫诊断为双相障碍时，父母不要过分焦虑，要保持理性，并意识到：
　　孩子不一定就是这个病；就算是，这也仅是精神医学单一学科内的＂标签＂。
　　父母应积极掌握科学的精神心理学知识，试着分析孩子患病背后可能的心理根源，才能不被精神病学/精神医学的＂标签＂牵着走，最终选择适合孩子的康复路线图，令孩子实现加快康复。#青少年心理# #抑郁症# #双相障碍#