每个卵巢囊肿手术前，医生心里都有两个小人在打架

　　＂肿瘤思维＂vs＂生殖思维＂的博弈。
　　因为对癌症的过度焦虑，放弃卵巢功能，是否真的划算？
　　因为对卵巢功能的过度关切，增加癌症风险，是否真的值得？
　　卵巢囊肿，是妇科常见疾病之一，而卵巢囊肿剥除术，也是妇科大夫最常见的入门级手术之一。虽然是入门级大夫都能完成的手术，但有些关乎重大决策的问题，你最好了解一下。
　　1 首先，什么是卵巢囊肿？
　　它不是一个病，是对一大类病的形态学描述。所有在卵巢上出现的，形状如囊袋样的肿块，都被叫做卵巢囊肿。包括：粘液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿、粘液性囊腺癌、浆液性囊腺癌、内胚窦瘤……
　　临床常见的卵巢囊肿，大都是卵巢肿瘤，也有一些，可能只是包裹积液，不是肿瘤，或者生理性囊肿。
　　怎么发现的？
　　卵巢肿瘤绝大部分都没有症状。一般都是体检发现的，或者因为某些和卵巢肿瘤并不相关的症状就诊意外发现的。
　　有人说，我的卵巢囊肿就有症状。比如，出血、闭经、痛经、腹痛等问题。
　　出血、闭经这类症状，多见于黄素化囊肿，是良性的，或者可以说是生理性的，自己就可能消失。黄素化囊肿也可能出现轻~中度疼痛的情况。
　　出现剧烈腹痛，对于育龄期，首先要排除宫外孕、黄体破裂等导致的内出血。
　　（关于卵巢囊肿扭转）
　　其次是卵巢囊肿蒂扭转，其中畸胎瘤是扭转最常见的原因。通常5cm左右的畸胎瘤最容易扭转。太小的囊肿，卡不住，即使扭一下也能很快扭回来；太大的囊肿占据整个盆腔，没有活动空间，也不可能扭转。
　　另外，巧克力囊肿破裂也可能出现持续的，较为严重的腹痛，通常发生于月经期。
　　越来越严重的痛经，是巧克力囊肿的典型特点。
　　怎么判断是不是生理性的？
　　看存在的时间，是否持续存在。
　　生理性囊肿，会随着月经周期自己消失；对于持续存在的卵巢囊肿，我们只能认为它是病理性的。
　　动手术之前一定要复查。
　　鉴于卵巢囊肿有生理性、病理性的区分。所以，住院动手术之前，一定要复查个超声，看看卵巢囊肿是否依然存在，千万不要拿着一个月前的报告去开刀。
　　临床上有过差点把充盈的膀胱当卵巢肿瘤拿去开刀的案例。所以，最好是排空膀胱，做个经阴道的超声。
　　卵巢囊肿会不会转变为卵巢癌？
　　临床上，关于卵巢上占位性病变的术前诊断描述，有时候叫＂卵巢囊肿＂、有时候叫＂盆腔包块＂、有时候叫＂盆腔肿物＂、有时候叫＂卵巢包块＂……
　　通常来说，术前诊断被叫做＂卵巢囊肿＂的，医生从主观上更愿意相信它是良性的。
　　如果术前诊断被叫做＂盆腔包块＂、或者＂卵巢包块＂、或者＂盆腔占位＂，通常来说临床诊断的不确定性会更加大。医生可能在怀疑有没有可能是卵巢癌。
　　卵巢癌是不是卵巢囊肿转变而来的，这个在临床上根本无从考证。因为临床发现的卵巢癌多半属于中晚期，通常没有经历卵巢囊肿这个阶段。究竟是因为过去疏于检查，没能在卵巢囊肿阶段就被发现呢？还是因为卵巢癌压根就没有经历卵巢囊肿这个阶段呢？这个问题根本无从得知。
　　不过，临床上确实会遇到一些早期卵巢癌，因为巨大卵巢囊肿被意外发现。这部分卵巢癌，通常以上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、颗粒细胞瘤等居多。
　　那么卵巢癌有什么特点呢？如何能判断我的卵巢囊肿是不是卵巢癌呢？
　　卵巢癌最大的特点就是没啥特点，要不然就不会动不动到晚期才发现了。
　　手术之前怎么判断良恶性？
　　手术之前，医生只能通过经验判断肿瘤大致的良恶性。
　　常见的，比较典型的良性卵巢肿瘤分别是：单纯性囊肿、成熟性畸胎瘤、巧克力囊肿。
　　单纯性囊肿的典型特点是：超声提示透声好，边界清晰、囊壁薄、无实性成分。妇科查体摸起来包块活动度好，囊性感强。查血肿瘤标志物都正常。包块直径，5cm左右的居多，长期不体检的，也有遇到个10多公分的，不常见。
　　成熟性囊性畸胎瘤：超声提示混合型，典型的能看到油液分层。这是一个通过超声诊断高度敏感的卵巢肿瘤。通常，如果彩超反复说，这是个畸胎瘤，那术后病理极大可能就是畸胎瘤，这种情况彩超犯错误的概率比较低。因为典型的畸胎瘤内部会充满油脂、毛发等成分，有的还有皮肤、牙齿、骨骼等成分。也是因为这个原因，它才重心不稳，更容易扭转。肿瘤标志物多数正常，部分表现为CA199异常升高。
　　巧克力囊肿：也是通过超声检查诊断敏感性比较高的卵巢囊肿。典型的超声描述是＂囊内充满点状细弱光点＂。巧克力囊肿皮厚、粘连、不活动，妇科查体常常有压痛。更重要的是，病人多半伴有痛经。肿瘤标志物，常常伴有CA125异常升高，不过不如卵巢癌那么显著，通常在200以下，不过我在临床上也有遇到高达500多的。
　　哪些特征可能给卵巢囊肿的恶性倾向加分呢？
　　囊内壁有乳头样结构、有实性成分却没提示畸胎瘤、肿瘤特别大（10cm以上）、肿瘤标志物升高等，如果卵巢囊肿存在这些特征，咱们就更可能怀疑它是不是恶性的。
　　术中发现为卵巢癌的卵巢囊肿都什么样？
　　最常见的，还是那种巨大卵巢肿瘤，术前多少已经怀疑癌的可能了。不过这种巨大卵巢肿瘤，依然是以良性和交界性居多。
　　特别坏的卵巢癌，多数时候还没来得及长成大肿瘤，就已经转移扩散了。
　　小囊肿也有可能是卵巢癌。我曾经就做过一个卵巢囊肿手术，直径只有不到4cm，透声很好，囊壁看起来也光滑，病理出来之前，它的任何方面都没有表现出＂癌＂的特征，结果术后病理证实为高度恶性的卵巢癌，再进一步手术的时候发现，已经有淋巴结转移了（意味着期别较晚）。
　　归根结底，因为卵巢癌发现的时候绝大多数都是晚期，无论查血化验、妇科查体、还是彩超MRI等检查，结论都会比较典型，医生会直接怀疑卵巢癌。所以，对于绝大多数以＂卵巢囊肿＂为诊断名称收入院计划开刀的病人来说，术后被诊断卵巢癌的概率并不高。
　　不要责怪医生术前吓唬病人！
　　因为在术后病理出来之前，没有任何医生能向病人承诺，这个卵巢囊肿究竟是不是卵巢癌！所以，别再为难医生了，听话就好！
　　2 卵巢囊肿的手术治疗
　　卵巢囊肿的手术，腹腔镜已经成为标配。现在已经没有哪个医生会考虑将随便一个卵巢囊肿病人拿去开大刀。毕竟，绝大多数是良性的。
　　但是，在腹腔镜做卵巢囊肿剥除术的早期发展阶段，腹腔镜是有原罪的。
　　腹腔镜技术的兴起，非常依赖手术器械的进步。如果没有双极电凝、单极电凝、超声刀、PK刀等能量器械的发明，腹腔镜不会像今天这么普及。
　　因为在腹腔镜发展初期，对于手术医生来说最大的难题就在于——如何止血！
　　开腹手术，我们都可以缝合打结的方式去止血。但是腹腔镜下，完成缝合打结是非常困难的，尤其是对于开展腹腔镜技术的那批先驱们来说，根本没有经验可循。因为腹腔镜存在视觉的差异、方向感的差异，操作技术和开腹手术完全不一样，一个开腹手术已经非常熟练的外科大牛，在没有经过训练的情况下，去做腹腔镜手术可以笨拙得跟猪一样，让一旁看着的所有人都着急。所以腹腔镜领域流行一句行话＂台下诸葛亮，台上猪一样！＂不信的，可以对着镜子用筷子夹豌豆试试，镜子放侧边，稍微远一点，确保眼睛不能直接看到手和豌豆，只能透过镜子看，体会一下。
　　但是外科能量器械轻松解决了止血的问题。在对付卵巢囊肿剥除术的时候，曾经广泛运用的电凝止血，现在看来已经成为腹腔镜的原罪。因为曾经因此而发生过很多卵巢功能早衰。电凝，是一种热损伤，通过高温让蛋白质变性，这势必造成对卵巢功能储备的损害。
　　因此，现在人们已经充分意识到，卵巢囊肿剥除术，对于止血的处理，应该尽可能采取缝合打结的技术手法，尽量避免使用电凝。不过偶然用用电凝，对卵巢的影响也并没有想象的那么糟糕，过度电凝影响才会比较大。
　　两相矛盾的思维逻辑
　　生殖大夫，最怕伤害卵巢皮质和血供！
　　从卵巢功能保护的角度来说，对于卵巢囊肿的处理策略，应该是行卵巢囊肿剥除术，并要尽可能多的保留卵巢皮质，尽可能少的使用电凝等能量器械。而输卵管，应该尽可能保留，因为切除输卵管可能影响部分卵巢的血供。
　　肿瘤大夫，最怕肿瘤术中破裂造成污染。
　　从恶性肿瘤无瘤原则的角度，对卵巢囊肿的处理策略，首选的处理方式应该是做附件切除，完整切下肿瘤，尽可能避免肿瘤破裂、残留，避免腹腔污染。输卵管一并切除是可以接受的，因为卵巢癌很大部分是起源于输卵管，切除输卵管可以减少卵巢癌的发病风险。
　　如果一个非常早期的卵巢癌，在手术剥囊肿过程中破裂意味着什么呢？意味着肿瘤期别升级，原本可以不用打化疗的，因为肿瘤破裂，为了减少复发风险，医生会建议术后化疗。
　　（图为卵巢癌FIgo2018分期标准部分截图）
　　于是矛盾就出现了。
　　害怕癌症风险，那应该主张切除，这就会导致卵巢功能的损失。
　　害怕卵巢功能损失，就应该主张剥除，这会存在肿瘤破裂、污染腹腔的风险。
　　究竟何去何从呢？
　　这就要将年龄、生育要求、肿瘤恶性倾向三方面进行综合权衡了。
　　对于绝经后，或者围绝经期女性，发现卵巢囊肿，应该按照肿瘤思维的逻辑，手术处理以最大限度方法癌症的风险为原则。
　　对于育龄期女性，有生育要求的来说，应该按照生殖思维的逻辑，手术处理以保全生育功能，保留卵巢储备的同时，兼顾癌症风险，尽可能做囊肿剥除术。
　　什么是微创手术？
　　微创手术只是指手术不同的路径。微创狭义的理解就是，更小的切口，甚至无切口。实际上，广义的微创，并不只看伤口大小，如果对于育龄期女性，还有生育要求的女性，正真值得的微创理念是什么？是切口大小么？如果切口再小，卵巢功能损伤了，这微创还有意义吗？所以，有时候，微创的理念还应该更广一点，卵巢的微创，对这些病人来说，才是真正意义的微创。
　　目前，卵巢囊肿剥除术可以经传统开腹手术做，可以经腹腔镜做，可以经阴道做。腹腔镜还分传统多孔腹腔镜，和经脐单孔腹腔镜。从狭义理解，经阴道做最微创，因为没有伤口，开腹做最巨创，因为伤口最大。
　　现在，腹腔镜技术已经相当成熟和普及，基本上，术前诊断为卵巢囊肿上手术台的病人，极少会去开腹做，都是腹腔镜做。
　　如果从生殖保护的角度来说，多孔腹腔镜操作最精细，技术成熟，创伤小，应该是首选。（也有技艺高超的医生，经脐单孔腹腔镜也能达到过硬的缝合技能，这属于例外）
　　对于经脐单孔腹腔镜、经阴道手术，做切除的难度很低，可以根据大夫自己的技术熟练酌情考虑。如果做剥除术，那一定要掂量掂量自己的操作水准，还有对肿瘤的良恶性判断。
　　开腹手术，通常见于术前诊断＂盆腔巨大包块＂的病人，做囊肿剥除，肿瘤破裂不可避免，而且怀疑有恶性倾向，这时候医生都不太愿意冒险去做微创手术。
　　以上内容包含了临床医生对于卵巢囊肿诊断及手术决策思考的核心思维。当中有矛盾，有纠结，这些矛盾和纠结是病人的矛盾也纠结，也是医生的矛盾和纠结。
　　读懂这篇文章，也就读懂了医生的用苦良心！
　　谢谢大家！
　　晚安，好梦！
　　上一篇：腹腔镜剥卵巢囊肿是怎么一回事？百闻不如一见。