文献里因面霜导致的大头娃娃都经历了什么

　　前些天，老爸测评曝光了一起疑似女婴使用面霜变＂大头娃娃＂事件《＂大头娃娃＂卷土重来？！背后真相令人发指！》，非常受到大家的关注。事实上，检索一下文献，会发现，类似病例并不少，而且其中出现频率最高的一个激素就是氯倍他索丙酸酯。
　　从这些个案报道当中，我们也能学习到一些东西……
　　在此特列出其中部分个案报道，供大家学习
　　01 病例1
　　文献出处：Sultan AK, et al. Topical steroid-induced Cushing syndrome, Ann Saudi Med. 2008 Jul-Aug; 28(4): 300–302.
　　链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6074356/
　　一名11月大的沙特男婴，被转诊到皮肤科门诊，主要是因为从4月龄后的顽固性尿布疹治疗护理不佳，当时，妈妈咨询了当地的一位药师，建议用0.05%氯倍他索丙酸酯  软膏(Dermovate)，妈妈就给婴儿间断使用了7个月左右0.05%丙酸氯倍他索软膏。
　　检查时，典型库欣综合征表现：满月脸，面部有多毛症，体重在95百分位以上，身长在95百分位以上，血压正常。
　　对尿布区的检查显示，包括腹股沟皱褶及双大腿上段毗邻部分在内鲜红色斑块，双腹股沟皱襞有多个线状的拉伸痕。其余的检查是正常的。
　　其余查体正常
　　晨起基础皮质醇水平无法检测(<5 nmol/L)
　　诊断：
　　1. 婴儿尿布银屑病
　　2. 外用类固醇诱发的医源性库欣综合征
　　皮肤科医生建议停用了丙酸氯倍他索软膏后，尿布区银屑病有所加重，并指导家长使用1%氢化可的松和咪康唑霜剂联合局部外用，此外在皮肤发红时使用吡美莫司软膏，在皮肤不红时就不用吡美莫司软膏。并且嘱咐每天大量使用护肤霜保湿。
　　8周以后，他的库欣样体征逐渐消退，晨起的基础皮质醇浓度已恢复到259 nmol/L。
　　而且尿布银屑病在消失，并且在1%氢化可的松，咪康唑霜以及吡美莫司软膏治疗之下得以控制。
　　02病例2
　　文献出处：Ashish Tiwari， et al. Topical-steroid-induced iatrogenic Cushing syndrome in the pediatric age group: A rare case report. Indian J Endocrinol Metab. 2013 Oct; 17(Suppl1): S257–S258.
　　链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3830325
　　一名5月龄女孩，因从1月龄开始反复发热、咳嗽、近期呼吸加快而住院。自过去两个月以来，面部和全身都出现肿胀。
　　查体：发热，心动过速和呼吸急促，贫血、广泛水肿和肝肿大。全身陈旧性皮疹。血压为84/66mm Hg，高于95百分位。
　　患儿在2个月大时，因有皮肤炎症（皮肤科考虑为湿疹），妈妈接受一位医生建议，给使用倍他米松外用软膏 治疗。从此，一直全身涂了倍他米松软膏。
　　实验室检查: 血红蛋白降低(80g/L)，白细胞总数升高(12,000), 肝功能异常(ALT-1100，AST 700)， 高血糖(血糖164 mg%)，凝血异常(INR 1.7)，肾功能和尿检正常。
　　血清皮质醇[34.95ug/dl(正常3-5 ug/dl)]是该年龄基线值的8倍；4地塞米松试验阴性。
　　超声腹部表现为肝肿大，少量腹水，未见肾上肿块。经颅超声和脑影像学检查均在正常范围内。
　　考虑：外用类固醇诱发的医源性库欣综合征
　　最后孩子因抢救无效死亡。
　　03 病例3
　　文献出处：Serap Semiz. et al. Two Cases of Cushing’s Syndrome Due to Overuse of Topical Steroid in the Diaper Area. Pediatr Dermatol. Sep-Oct 2008;25(5):544-7.
　　一名6个月大的女婴，因体重加速增加、肥胖和多毛症1个月来医院就诊。
　　足月出生，出生体重3.4公斤，4个月前正常。有尿布皮炎病史，持续2个月，在过去的两个月中，妈妈一直给外用0.05%氯倍他索丙酸酯（Dermovate）一天3-4次治疗尿布皮炎和湿疹。在此期间，她体重增加了3.3公斤，
　　查体：库欣样面容，背部轻度多毛(图1)。体重8.3kg(75~90百分位)，身高66厘米(50~75百分位)，头围43厘米(25~50百分位)。生命体征正常。血压是85/55mmHg。
　　实验室评估显示 促肾上腺皮质激素(ACTH)降低 (9.7 pg/mL[正常的10-60 pg / mL])和皮质醇降低(4.8 ug / dL [7-20 ug / dL])水平下降。低剂量(1 ug) ACTH刺激试验的皮质醇峰值反应是足够的(20.6ug/dL)。
　　诊断：医源性库欣综合征
　　为了减少突然停药的不良反应，换用弱效的外用皮质类固醇软膏，并逐渐减少用药频率。1周后停止治疗激素用药。一个月后，患者的库欣样症状减轻，体重停止增加。早晨血清皮质醇和促肾上腺皮质激素（ACTH）水平正常。
　　04 病例4
　　文献出处：Serap Semiz. et al. Two Cases of Cushing’s Syndrome Due to Overuse of Topical Steroid in the Diaper Area. Pediatr Dermatol. Sep-Oct 2008;25(5):544-7.
　　一名5个月大的女婴，因体重加速增加、肥胖和尿布皮炎(外用皮质类固醇治疗无反应)就诊。从15日龄开始就一直使用Dermovate(丙酸氯倍他索 0.05%)软膏，每天三到四次，治疗尿布皮炎。查体：满月脸，面颊上有毛细血管扩张，躯干肥胖。尿布区皮肤有明显的红斑和界限清楚的鳞片斑(图2)
　　她的体重8kg（90-97%百分位），身长61cm（10-25%百分位）， 头围41.5cm（25-50%百分位），血压100/60mmHg。
　　实验室血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血糖、血尿素氮、肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、钠、钾、氯、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、总蛋白、白蛋白等指标正常。
　　总胆固醇为186 mg / dL(正常值尿布皮炎的治疗换用弱效激素类软膏，使用频率也逐渐降低，父母拒绝住院治疗，以及ACTH刺激试验。
　　三周后，孩子因全身性的鳞状斑丘疹，累及腹部、背部、四肢和臀部，腋窝和腹股沟皱襞皮肤出现糜烂破裂，以及肝脾肿大。
　　血常规、血糖、尿素氮、肌酐、钾、氯等实验室数据正常
　　ALT，AST以及CRP升高，分别是(84 IU/L [正常值: 5–45], 74 IU/L [正常值: 15–55], 19.9 mg/dL [正常值<0.5],
　　钠、总蛋白和白蛋白 降低(分别是132 mEq/L[正常:139-146]，5.3 g/dL [正常值: 6.1-7.9]， 3.3 g/dL [正常值: 3.9-5])。免疫球蛋白及尿分析均正常。早晨的皮质醇和ACTH水平分别是11 ug/dL和19.3 ug / dL(正常值7-20ug/dL)和<4 pg/mL, 9 pg/mL(正常值10-60 pg/ml)
　　从耳后区的皮肤中分离培养出金黄色葡萄球菌，腋窝及臀间拭子检出白色念珠菌。
　　皮肤病变，考虑为严重的激素诱发的皮肤萎缩改变和播散性皮肤念珠菌病。
　　使用氢化可的松替代治疗预防糖皮质激素戒断综合征，尽管晨起皮质醇水平高于10 ug / dL，但这也可能因为全身性疾病所致。她的病情因肝肿大恶化、肝酶水平升高、持续的皮肤病变、咳嗽和呼吸困难而复杂化。
　　胸片显示双侧肺斑片状浸润，从血培养中分离金黄色葡萄球菌，给药万古霉素和阿米卡星。
　　巨细胞病毒(CMV) IgM抗体阳性，根据临床表现考虑是播散性巨细胞病毒感染。
　　她随后出现全血细胞减少、低蛋白血症、出血性素质和弥散性血管内凝血障碍，病情迅速恶化，于入院第21天死亡。
　　05 病例5
　　文献出处：Ho C.W.-L. et al. Exogenous Cushing Syndrome: A Lesson of Diaper Rash Cream. Horm Res Paediatr 2014;82:415-418
　　一名2.5个月大的中国男童，体重过度增加。该男婴足月剖宫产，出生时体重2.9公斤。他的父母在他出生4周后就注意到他的体重迅速增加。在2个月大时，儿科医生在接种疫苗检查时，发现满月脸和多毛，并将他转到三级医疗中心进行评估，怀疑他患有库欣综合征。
　　起初，父母否认使用过可能导致库欣样症状的药物及补品，并且在转诊系统中，几位医生的病史记录期间都没有使用局部类固醇类药物。在进一步追问外用药膏的使用，父母先是否认局部外用药的使用，但后来提供了目前正使用尿布疹的护臀霜的信息。父母将使用的产品出示后，发现他们一直在使用未经处方从国外获得的0.05%丙酸氯倍他索药膏，每次换尿布时都使用它来治疗和预防尿布皮炎。从生命的第三周开始就一直使用至今。
　　查体，男孩体重6.2公斤(75-90百分位)，身长56.2厘米(10百分位)。无发热，存在高血压，血压在99-130/62-82之间
　　82mmHg(95百分位血压99/55 mmHg)，心率150次/min
　　有明显的库欣样面容，在他的前额和侧脸多毛(如图)。阴囊皮肤薄，但没有色素沉着，可以解释为使用类固醇乳膏导致皮肤变薄。
　　他在3个月时出现张力减退伴中度头滞后，但深肌腱反射正常。
　　由于有使用氯倍他索病史，最可能诊断：强效类固醇诱发的医源性库欣综合征。
　　验证性检查：随机晨起皮质醇水平抑制降低10 nmol/l(正常8 a.m.水平123-626 nmol/l)， ACTH受抑制，随机ACTH <2 pmol/l(正常<10.2 pmol/l)。
　　尿游离皮质醇在<9 nmol/l时也被明显抑制，因此不计算24小时尿游离皮质醇。
　　这些与外源性类固醇引起的肾上腺抑制一致。
　　血钾为4.9 mmol/l(正常3.5-5.0)，没有证据表明高皮质醇血症引起的盐皮质激素活性升高。
　　尿钙:肌酐比值为1.65(1月~ 1岁正常0.09-2.2)，未出现严重库欣综合征可发生的高钙尿。
　　肾超音波未显示任何肾钙质沉着或尿路扩张的证据（高钙尿的肾结石的证据）
　　眼科检查未发现任何白内障。鉴于他的高血压，安排超声心动图显示中度左室肥厚伴有少量心包积液。
　　考虑到类固醇使用的持续时间相对较短以及随之而来的高血压，这让我们非常惊讶。
　　由于他有肾上腺功能不全的危险，停用类固醇乳膏后，他开始使用低剂量氢化可的松1 mg bid (6.25 mg/m2/天)。在随后的临床随访中，库欣突特征在2个月后逐渐消失(图2)。
　　他的体重从第90百分位下降到第75百分位，他的身长从第50百分位增加到第75-90个百分位。他的血压一直很高，并伴有左室肥厚，直到10个月大时，血压才逐渐正常。最后随访是2岁时，测血压为101/69 mm Hg(年龄95百分位为108/62 mm Hg)。停用局部类固醇激素1年后，连续监测血清皮质醇水平逐渐改善，上午8时血清皮质醇水平为451 nmol/l(上午8时正常水平为123-626 nmol/l)。
　　结语
　　1 .   湿疹，尿布疹严重情况确实让父母非常抓狂，往往容易轻信一些非专业介绍的一些特别有效一抹就见效的神药，这些神药中常常添加了一些强效激素。激素软膏不是毒药，更不是神药。使用时一定听取专科医生的建议。
　　在检索到的这些局部激素使用造成的库欣综合征中，0.05%氯倍他索丙酸酯软膏  是出现频率最高的药物。而它也是在激素的效能级别中最高等级的。
　　所有糖皮质激素，包括强效吸入型和局部用糖皮质激素(例如倍氯米松和氟轻松)，尤其是吸入型氟替卡松，以及由大剂量醋酸甲地孕酮或具有一定固有糖皮质激素活性的其他孕激素引起。若给予足够剂量均能抑制促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌。【uptodate|库欣综合征的确诊】
　　2.   除了典型的满月脸，多毛的库欣面容外，常常体重比较胖，有些婴儿身长发育有所受限，这样发育不平衡的表现。有些会出现有些会存在高血压，皮肤变纤薄等情况
　　3.   由于是外源性的糖皮质激素，因此，血浆ACTH浓度、血清皮质醇浓度及尿皮质醇排泄量 (除非给予的类固醇是氢化可的松或可的松) 可能都偏低，这也是外源性库欣综合征的鉴别要点。
　　在评估疑诊库欣综合征的患者之前，须先通过详细的病史排除外源性糖皮质激素摄入，最常见原因是摄入处方开具的糖皮质激素，通常是为了治疗非内分泌疾病。
　　诊断的重要线索是尿皮质醇水平较低或不稳定 ，或者尿皮质醇值相对于血清皮质醇浓度而言过高，前者提示摄入合成糖皮质激素，后者提示尿液标本被加入氢化可的松。最有用的实验室检查是检测尿中的合成糖皮质激素。【来源：uptodate|库欣综合征的确诊】