不小心给孩子吃了过量的退烧药，怎么办？

　　对于儿童来说，误服退热药可能是最常见的不良事件之一。由于美林和泰诺林为了儿童更好地配合服药，所以都做成了水果甜味的剂型，儿童比较喜欢喝的口味，因此常常有孩子擅自误服退热药。另外，不同剂型有不同浓度，例如有小美林和小泰诺林和大美林，大泰诺林的区别，有时候也会被家长错服，例如小泰诺林滴剂(100mg/mL)常常被当作浓度更低的混悬液大泰诺林(32mg/mL)使用，美国自2011年即已停用浓缩婴儿滴剂，其目的也是为了减少这种错服误服而造成儿童的退热药中毒可能。
　　那，如果孩子一不小心，误服/错服过量的退热药，咋办？   目 录 如何正确使用退热药？  孩子误服/错服过量的退热药，咋办？  退热药过量/中毒有什么症状？  出现退热药过量，何时需要活性炭治疗？  布洛芬(美林)过量/中毒如何处理？  对乙酰氨基酚（泰诺林）过量/中毒处理？  解毒剂（N-乙酰半胱氨酸）如何使用？
　　1、如何正确使用退热药？
　　对乙酰氨基酚（泰诺林）
　　12岁以下儿童的对乙酰氨基酚治疗剂量为每剂10-15mg/kg，每4-6小时1剂，每24小时的用量不超过5剂，最大剂量为75mg/(kg·d)。
　　注意这里显示的是15ml一瓶装的泰诺林
　　注意这里显示的是100ml一瓶装的大泰诺林
　　布洛芬（美林）
　　对于6个月到12岁的儿童，推荐的口服布洛芬剂量：
　　退热的常用剂量为10mg/kg；每6-8小时1次。每24小时的用量不超过4剂，最大日剂量为40mg/kg
　　注意这里显示的是20ml一瓶装的小美林
　　注意这里显示的是100ml一瓶装的大美林
　　2、孩子误服/错服过量的退热药，咋办？
　　1. 收集并准备好信息：
　　就医前带好误服的 药物包装盒容器和产品说明书 ，以及记录下误服的准确时间 ，记录可能的摄入量，以及是否同时摄入其他物质。这个非常重要，以便医生能够明确摄入成分和剂型的详细信息。
　　另外儿童发热感冒时，一直强调不要给儿童服用『感冒药』，是因为感冒药很多都含有退热成分（如下表）。也要注意与退热药重复给予而过量或中毒可能。
　　2. 考虑是否需要立即上医院？
　　如果 摄入量少于该药物产品说明书推荐的每日总剂量时 ， 大多不会导致毒性，若无症状，可以在家或者在医院短时间的观察即可，若无法确定剂量，建议在医院观察。
　　症状通常在药物摄入后的4小时内发生，包括恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、视力模糊、耳鸣、共济失调（运动的协调不良、平衡障碍）和头晕。
　　布洛芬（美林）儿童最大日剂量为40mg/kg，通常布洛芬剂量≤100mg/kg时不太可能出现中毒症状 ，也只需要观察即可，4-6小时后没有任何症状表示相对安全。[uptodate]
　　而 乙酰氨基酚（泰诺林）最大剂量为75mg/(kg·d)，通常儿童 单次剂量 重点是单次剂量 ），不太可能出现中毒，常常只需要观察 。 [Acetaminophen Intoxication: A Critical-Care emergency]
　　但是， 如果多次（24小时内>200mg/kg对乙酰氨基酚），多日（48小时平均>150mg/kg/24小时，或>72小时，平均每天>100mg/kg/24）的服用过量，或未知剂量的服用，以及出现症状或者肝功能损害的患者，则可能出现严重的临床后果，需要重视，住院观察治疗。 『注：在一些病例报道中，也有在超过3天的平均每天对乙酰氨基酚摄入量不到100mg/kg/24小时，而出现严重的肝衰竭表现的患儿。因此，对于反复多次的对乙酰氨基酚的过量摄入，一旦出现症状，那么需要高度警惕严重进展情况』
　　由美国中毒控制中心协会(American Association of Poison Control Centers)基于观察性研究制定的共识指南建议，在对乙酰氨基酚急性过量后，将满足下列标 准的儿童和青少年转诊至急诊科评估对乙酰氨基酚毒性：  急性单次或24小时内暴露剂量达200mg/kg或10g(以较低值为准)   摄入的对乙酰氨基酚剂量未知   因有意自伤而摄入对乙酰氨基酚   已知有对乙酰氨基酚暴露，并有中毒的征象(如，呕吐、右上腹痛和神志改变)[uptodate]
　　3、热药过量/中毒有什么症状？
　　1. 布洛芬（美林）摄入过量/中毒
　　大多数患儿没有症状，体格检查也无显著异常发现。
　　若确有症状出现，则 通常在药物摄入后的4小时内发生 ，包括恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、视力模糊、耳鸣、共济失调和头晕。
　　剂量小于等于100mg/kg时不太可能出现症状。
　　危及生命的毒性反应很少见，通常在摄入剂量大于400mg/kg时发生 。
　　致命性中毒的特征可能包括：呼吸暂停、心动过缓、心律失常和QT间期延长、低体温、阴离子间隙增高型代谢性酸中毒、多尿伴肾衰竭、昏迷和/或癫痫发作。
　　2. 对乙酰氨基酚（泰诺林）摄入过量/中毒
　　儿童和青少年急性对乙酰氨基酚中毒，取决于年龄和最大可能摄入量，初始表现通常轻微且无特异性，也不能预测随后的肝毒性。
　　对乙酰氨基酚的中毒分急性（单次剂量中毒）和慢性（反复多次过量用药）
　　单剂对乙酰氨基酚急性中毒的临床病程通常分为4个连续的阶段
　　慢性中毒(反复过量用药)往往症状不典型，较难诊断，需要根据家长仔细地回忆病史，识别出典型的表现，以及实验室检查来判断。   4、出现退热药过量，何时需要活性炭治疗？
　　若患儿是在过量的 美林的1小时内，泰诺林4小时内 就诊且神志清醒 ，那么建议使用1剂活性炭 。活性炭在摄入后1小时内给予的获益最大。如果无症状儿童是摄入了中毒剂量的对乙酰氨基酚，超过1小时，4小时内也可给予活性炭。
　　对于布洛芬（美林）中毒/过量， 若患儿无症状、已明确无共同摄入物且摄入剂量小于100 mg/kg，有些临床医生可选择不予以活性炭 。
　　布洛芬摄入治疗剂量的对乙酰氨基酚后 2、3或4小时予以活性炭治疗，似乎意义不大 。
　　对于 精神状态改变，或者使用镇静药治疗 且可能无法保护气道的患者，不宜使用活性炭 。
　　如果患者在摄入 对乙酰氨基酚后超过4小时才就诊且无症状，则活性炭治疗没有啥作用了 。
　　在孩子 同时服用泻药(如，山梨醇)时 ，活性炭有可能导致呕吐和脱水等不良反应，因此应谨慎使用。
　　5、布洛芬(美林)中毒如何处理？
　　《实用急性中毒全书》（任引津等主编）中给出的治疗方案如下供参考：
　　1）应立即给予口服牛奶、鸡蛋清等保护胃黏膜
　　2）保护肝肾功能，给予肌苷、 葡醛内酯、 维生素 C 等。必要时给予糖皮质激素。
　　3） 对症及支持疗法。
　　upotdate | 儿童和青少年布洛芬中毒 —— 处置参考：
　　✤  不建议实施胃排空（洗胃，催吐）。
　　✤  目前没有治疗布洛芬中毒的解毒剂。
　　✤  在 过量使用布洛芬的1小时内 就诊且神志清醒 ，那么我们建议使用1剂活性炭 。
　　✤   摄入剂量小于等于100mg/kg 的患者以及观察4-6小时后仍无症状且没有自杀倾向的患者 (不论估计的剂量)或可安全出院 。大多数摄入布洛芬的儿童和青少年都属于此类患者。
　　✤  对于探索性摄入布洛芬的幼儿，只要 没有症状 、可以确定最大摄入剂量 且看护者可以信赖，则通常可以在家中处理。
　　✤    对症治疗 ：呕吐可以给与昂丹司琼止吐 ，食管反流病和烧心口服抗酸剂(如，氢氧化铝和氢氧化镁)或H2受体阻滞剂(如，法莫替丁或雷尼替丁) ，补液纠酸治疗等。
　　✤  过量使用布洛芬后 出现症状患儿， 严重中毒征象的患儿（如pH<7.3、急性肾功能不全、神志改变)，应接收住院治疗并监测是否会发生神经系统症状或肾衰竭可能。
　　✤  与所有中毒患者一样，必须 确定是否还摄入了其他物质 (如，对乙酰氨基酚、阿司匹林)。
　　✤  大剂量药物(≥400mg/kg) 可能会导致昏迷、严重代谢性酸中毒、低体温、低血压、节律失常、多尿伴急性肾损伤以及癫痫发作。首要任务是维持气道、呼吸和循环稳定，控制癫痫发作 ，少数情况下需要血液透析或连续血液滤过，甚至需要请医学毒理学专家会诊。  6、对乙酰氨基酚（泰诺林）过量/中毒处理？
　　1） 摄入4小时以内 ，且摄入的剂量可能会引起中毒(>150mg/kg)，且在暴露后4小时内就诊的儿童，予以活性炭；
　　2） 摄入4~24小时后 ，需定时测得的血清对乙酰氨基酚水平，描记在以上药物中毒的治疗线图上。在摄入4小时后，活性炭作用就不大了。
　　此列线图仅在单次过量摄入对乙酰氨基酚后使用。该线图表示过量服用对乙酰氨基酚后可能产生毒性的水平。血清对乙酰氨基酚水平应在摄入四小时或更长的时间后获得，以确保已出现峰值水平。服用缓释制剂的患者应在第一级后4小时绘制第二级，以评估血清浓度升高水平。该线图绘制应注意摄入时间的关系，以确定中毒的可能性和治疗的需要。在摄入时间不确定时应谨慎使用。
　　此列线图不适用于超过24小时以上摄入，或者多次摄入，以及医源性静脉注射过量时。
　　对于血清药物水平提示可能中毒的儿童，给予解毒剂 N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine, NAC)。
　　3)  超过24小时，且大量摄入者。 可能会表现出以下损害的症状和体征：肝损伤或肝衰竭(如恶心、呕吐、黄疸、腹痛)、肾损伤、凝血障碍(如消化道出血)、肝性脑病、脑水肿或者低血压。但血清中可能检测不到对乙酰氨基酚。
　　做相应的检查包括，肝肾功能生化检查，凝血功能，以及生命体征监测。
　　按照慢性慢性对乙酰氨基酚中毒来治疗，对乙酰氨基酚的血清浓度和毒性并不相关，因此，不应使用关于该药中毒的治疗列线图。
　　推荐 不要予以洗胃或吐根糖浆来进行胃排空 。尽管已证实这些方法可在青少年和成人中降低对乙酰氨基酚的血清峰浓度，但其效果显著不及活性炭 。
　　此外， 洗胃可增加中毒患者发生误吸的风险 ，并且吐根糖浆引发的持续呕吐还可能会延误患者口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）   7、解毒剂（N-乙酰半胱氨酸）如何使用？
　　使用指征：   在急性摄入速释制剂后， 血清浓度高于对乙酰氨基酚中毒治疗列线图中的＂治疗＂线 。  解毒剂乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine, NAC)在 急性摄入对乙酰氨基酚后8-10小时内使用最有效 。  疑似 单次摄入剂量超过150mg/kg(总剂量超过7.5g时不考虑体重) ，并且在摄入药物8小时后才能获得血清浓度的患者。  摄入药物的 时间不确定但超过24小时 ，并且血清对乙酰氨基酚浓度大于10mg/L(66µmol/L) 的患者。  就诊延迟(摄入后>24小时)，并且 有肝毒性的实验室证据 (轻则氨基转移酶水平轻度升高，重则出现暴发性肝功能衰竭)和摄入过量对乙酰氨基酚的病史。  对于 延迟就诊(摄入后>24小时) 、血清中存在未代谢的对乙酰氨基酚和/或有肝损伤证据 的患者，许多医学毒理学专家仍推荐使用NAC  对于 因缺少信息或多次摄入而无法估计摄入时间的患者，只要能在患者的血清中检测到该药 ，都要开始NAC治疗。  对于 血清转氨酶活性升高且病史符合该药摄入过量的患者 ，不论血清浓度如何，我们也都会开始治疗。
　　使用方法
　　口服
　　为期72小时的口服疗程  ：首先给予140mg/kg的负荷剂量，随后每4小时给予一剂，每剂70mg/kg，至72小时位置，共17剂(总剂量为1330 mg/kg)
　　静脉
　　21小时静脉治疗方案：NAC的总剂量为300mg/kg，静脉给药，持续21小时。静脉用NAC与5%葡萄糖、0.45%生理盐水(即，1/2浓度的生理盐水)和注射用水配伍。
　　体重≤20kg的患者：
　　•负荷剂量：以3mL/kg稀释液溶解150mg/kg药物，静脉给药，60分钟完成
　　•第二剂：以7mL/kg稀释液溶解50mg/kg的药物，静脉给药，4小时完成(每小时12.5mg/kg NAC)
　　•第三剂：以14mL/kg稀释液溶解100mg/kg的药物，静脉给药，16小时完成(每小时6.25mg/kg NAC)
　　体重>20kg但<40kg的患者：
　　•负荷剂量：以100mL稀释液溶解150mg/kg的药物，静脉给药，60分钟完成
　　•第二剂：以250mL稀释液溶解50mg/kg的药物，静脉给药，4小时完成(每小时12.5mg/kg NAC)
　　•第三剂：以500mL稀释液溶解100mg/kg的药物，静脉给药，16小时完成(每小时6.25mg/kg NAC)
　　在接受NAC静脉治疗的幼儿中，已有液体过剩及给药错误导致低钠血症、癫痫发作甚至死亡的报道，以及过敏反应的病例，因此口服方法作为首选。将输注方案调整为先以50mg/(kg·h)的速率输注4小时(200mg/kg)，然后以6.25mg/(kg·h)的速率输注16小时(100mg/kg)，或可减少不良事件且不影响疗效
　　5）其他治疗包括抑酸剂治疗，透析在对乙酰氨基酚中毒的治疗中便无用武之地，绝不能考虑用血液透析来代替NAC治疗。
　　《实用急性中毒全书》（任引津等主编）中给出的治疗方案如下供参考：
　　参考文献
　　1. uptodate | 儿童和青少年对乙酰氨基酚(扑热息痛)中毒的临床表现和诊断 & 儿童和青少年对乙酰氨基酚(扑热息痛)中毒的治疗 & 儿童和青少年布洛芬中毒 & 儿童非处方咳嗽和感冒药中毒的处理方法
　　2. Dart RC,et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2006;44(1):1.
　　3. Manouchehr Saljoughian. Acetaminophen Intoxication: A Critical-Care (Emergency https://www.uspharmacist.com/article/acetaminophen-intoxication-a-criticalcare-emergency)
　　4. 墨尔本皇家儿童医院 | Clinical Practice Guidelines : Paracetamol poisoning
　　https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Paracetamol_poisoning/