有些顽固性尿布疹，其实可能是银屑病

　　儿科医生在门诊面临的一个比较常见的问题——尿布疹。常常也是婴儿时期给父母的很多折磨的一个问题。有时候在面对难治性的顽固的尿布疹时，不要忽视了这个疾病——尿布银屑病。
　　今天我们来读的文献是来自美国儿科学会《Pediatrics in Review》杂志最新一期的一个病例分享。很有教学和科普意义。
　　Persistent Diaper Rash in a 5-month-old Girl. Pediatrics in Review January 2021, 42 (1) e1-e4;
　　一个以前健康的5个月大女婴，被转介到儿童皮肤科，因为尿布皮疹持续了2个多月，尽管有抗真菌治疗和隔离霜。
　　没有其他症状，没有相关的病病史。
　　有重要意义的家族史是：她的父亲前臂和腿部的偶发性红斑。
　　体格检查显示，会阴区，包括腹股沟和大腿上段，有一个清晰、明亮、发红的斑疹，周围有鳞片(图1)。她的左大腿还有2个较小的卫星病变。
　　无其他异常体格检查发现。
　　无其他有诊断意义的临床特征和家族史。1  诊断
　　许多累及尿布区域的皮肤疾病，包括最常见的刺激性的和接触性皮炎。更多的弥漫性皮肤病和系统性疾病，也可表现为特殊的尿布区症状，可能包括炎症性皮肤病，如脂溢性皮炎或银屑病，感染(例如，白色念珠菌感染、肛周链球菌和葡萄球菌皮炎)，以及代谢性疾病，如肢端皮炎、肠病或肿瘤(如朗格汉斯细胞组织细胞增生症)。烫伤烧伤由无意或故意浸入热水或其他液体也可能出现一个良好分隔红斑尿布皮疹。
　　根据临床特点和提示的家族史，被诊断为尿布银屑病。 2  治疗
　　开始给予抗真菌 和皮质类固醇联合外用 和氧化锌软膏 等外用治疗3周后重新评估。
　　使用硝酸异康唑和戊酸二氟米松乳膏以及氧化锌修复软膏继续治疗3周后，尿布区病变时有了明显的改善，与此同时，躯干上散在出现数个鳞片状的红斑丘疹和斑块（图2)。
　　图2，治疗3周后，皮肤症状明显缓解
　　此后，用甲强龙乳膏和骨化三醇软膏继续使用三个月后，皮肤病变持续得到改善。三个月后皮肤恢复正常(图3)。
　　图3：在3个月的预约期内解决躯干和尿布区以前的病变。3  结语
　　银屑病是一种常见的、慢性的、免疫介导的炎症性疾病，症状主要影响皮肤。它影响到约2%的世界人口，有地理差异。约有1/3为20岁前发病，10%为10岁前发病。银屑病的风险是由环境和遗传因素的复杂相互作用决定的。更有可能出现阳性家族史。
　　银屑病的主要临床变体包括慢性斑块型银屑病、擦烂性银屑病、滴状银屑病，脓疱型银屑病和红皮型银屑病。
　　摘自：WHO银屑病全球报告
　　慢性斑块型银屑病是最常见的临床亚型，无论是在儿童和成人，其他类型包括点滴型、脓疱型和红皮病型银屑病。儿童的某些部位比成人更常出现斑块型银屑病，例如面部、头皮和间擦部位皮肤。
　　斑块型银屑病的斑块可以很少，也可以分布广泛，但通常为对称性分布。与成人一样，慢性斑块型银屑病最常累及肘部和膝盖。其他常见的受累部位包括头皮、腰部和肛门生殖器区。其特征还包括皮肤创伤或受到刺激的皮肤部位更容易形成银屑病斑块，称为＂Koebner现象＂。
　　典型的皮肤表现为边界清楚的圆形亮红色斑块，上覆银白色(云母状)鳞屑。与成人相比，儿童的银屑病皮损较小，鳞片较薄，更倾向于弯曲和面部。
　　滴状银屑病是儿童银屑病的第二常见类型，其特征是急性发作的小的、红斑性的、鳞状丘疹，主要出现在躯干上。可以因β-溶血性链球菌或病毒感染所诱发。虽然块状银屑病具有急性和自限性特点，但研究表明，许多滴状银屑病患者最终发展成某一类型的慢性银屑病，主要是斑块型银屑病。
　　泛发性脓疱性银屑病和红皮病型银屑病是儿童罕见的严重型银屑病。
　　尿布银屑病 可能是儿童银屑病的最初表现，可以伴或不伴有其他相关损害。它的特征是在尿布区，包括腹股沟皱襞，有清晰的界限，轻微突起的红斑。鳞屑的存在并不一定很明显，因为尿布区的潮湿，而增加了诊断难度。
　　热水烫伤可能类似银屑病尿布皮疹。这种类型的皮损表现，要注意虐待儿童的情况，特别是当它表现为明确的界限。会阴是最常见的受累区域，但与银屑病皮疹不同，烧伤通常不伤及皮肤皱纹内，如果臀部被压的温度相对低的表面(如浴缸底部)，则可能不会累及臀底部的皱褶。
　　婴幼儿银屑病的初始表现可能为银屑病尿布疹(也称＂尿布区银屑病＂)。
　　尿布银屑病是儿童银屑病的一种特殊类型，常见于小于2岁的婴幼儿。可以仅仅局限于尿布区，也可以在1到2周内发展成全身广泛的皮疹。部分尿布银屑病的发展可以用＂Koebner现象＂来解释，病变出现在损伤或刺激区。有些患者通过减少刺激后缓解，并且一生中不再出现任何银屑病表现，这也让这部分患者银屑病的诊断有些争议。
　　许多大型的回顾性研究显示，儿童银屑病常表现为尿布银屑病，例如 Morris A等研究显示约17%的儿童银屑病表现为尿布银屑病（播散星占13%，局限型占4%），鉴别尿布银屑病和尿布疹，可结合临床表现，皮肤病理检查，疾病演变过程以及治疗效果相鉴别。皮损不同之处在于其境界清楚、颜色鲜红、鳞屑较少。
　　在Morris研究中，尿布银屑病播散型的是银屑病中第二常见的类型，几乎一半的诊断是在2岁以下的儿童。而且在该研究中，有银屑病尿布皮疹的病史的患者20%以上有其他类型银屑病表现。因为没有例行皮肤活检，所以大多数都是临床诊断。
　　儿童银屑病治疗
　　轻度银屑病主要以外用药为主，中重度银屑病可以选用光疗或系统用药；
　　治疗须考虑年龄、疾病严重程度、生活治疗以及合并症等。安全性时首要的。
　　基础治疗 ：
　　避免可能的诱发及加重因素是银屑病治疗的重要环节。
　　鼓励家长戒烟；
　　注重患儿生活规律，合理饮食，避免上呼吸道感染；
　　儿童皮肤结构及功能尚未完善，故更易受到外界刺激和损伤，建议规律且长期使用润肤剂（每天应用1~3次）以恢复皮肤屏障功能。
　　局部药物治疗 ：
　　1. 糖皮质激素： 外用糖皮质激素是治疗局限性银屑病的一线治疗。
　　一般情况下，敏感部位及皱褶部位（颈部、腹股沟、腋下等）可应用弱中效糖皮质激素。
　　躯干、四肢、掌跖及头皮部位的皮损可选用中强效糖皮质激素。
　　皮损控制后需要调整激素 应用的强度、频率及用量，病逐渐减量，避免突然停药，以免疾病反复。
　　应兼顾疗效及安全性，联合其他非激素类药物交替或者间断应用可以减少用量，降低副作用发生率。
　　2. 维生素D3衍生物 ：主要包括卡珀三醇、他卡西醇、骨化三醇。
　　卡铂三醇：安全有效，耐受性好，副作用以局部刺激为主，避免应用于面部及皮肤皱褶部位。
　　他卡西醇及骨化三醇：应用于面部及生殖器部位具有很好的安全性，刺激性小。
　　可以单一使用，足疗呈使用效果佳。如皮损控制不佳，可联合糖皮质激素， 联合效果更佳。
　　3. 钙调磷酸酶抑制剂： 包括0.03%他克莫司（2岁以上）、0.1%吡美莫司（2岁以上）、0.1%他克莫司软膏（12岁以上）
　　适用于面部及外生殖器部位银屑病，副反应主要为局部暂时性的灼烧感和刺激感。
　　4. 维甲酸类药物： 他扎罗汀，儿童应用缺乏研究
　　5. 其他类：包括煤焦油（气味，颜色，光毒性），水杨酸（婴幼儿避免使用），地蒽酚（短期应用安全有效），尿素等。
　　一般来说，弱效局部激素比强效激素更好。应密切监测局部皮质类固醇治疗尿布银屑病的情况，因为尿布包裹作用可能增加皮肤不良反应的风险。为了减少皮质类固醇暴露和副作用，外用药物如维生素D类似物和钙调神经磷酸酶抑制剂经常加入(或替代)局部皮质类固醇治疗。润肤剂的应用是治疗银屑病的重要辅助措施，有助于减轻鳞片，减少瘙痒。减少皮肤刺激也会减少＂Koebner现象＂的反应。
　　系统性治疗 ：甲氨蝶呤，阿维A，环孢素，生物制剂（依那西普，英夫利昔单抗，阿达木单抗等）
　　适用于严重顽固的斑块型银屑病，脓疱型银屑病，红皮病型银屑病，关节病型银屑病。局部治疗及光疗效果不佳时。
　　严重的儿童银屑病可能需要光疗或免疫抑制剂，如甲氨蝶呤和环孢素。最近的数据表明，生物制剂比免疫抑制剂更安全、更有效，而依那西普是儿童银屑病使用历史最长的生物制剂。口服维甲酸也是有效的，尤其是在脓疱性和红皮型银屑病中。
　　参考文献：
　　1. Persistent Diaper Rash in a 5-month-old Girl. Pediatrics in Review January 2021, 42 (1) e1-e4;
　　2. 王昭阳，马琳. 儿童银屑病，皮肤性病诊疗学杂志，2015年10月第22卷第5期.
　　3. 2016年WHO银屑病全球报告.