儿童如果出现疼痛性皮疹，不要忘了这个病

　　*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
　　这个病虽然症状典型，但儿童很少发生，易被忽略。
　　前段时间的一个咨询让我不能平静。
　　4岁孩子，发热伴单侧后背疼痛性皮疹，类似下图外观（但比该图的皮疹更轻微）。
　　线下首诊让吃阿奇霉素和中成药，服药后症状不缓解；另家著名医院复诊，说像流感，让吃奥司他韦。但在我看来，应该首先考虑带状疱疹。
　　接下来，我就用回答形式来介绍一下这个让人闻之色变的疾病。
　　一 带状疱疹的基本知识：
　　为什么发生带状疱疹？有什么表现？
　　带状疱疹是潜伏在体内的一种病毒再激活引发，因皮损呈带状分布，故称带状疱疹。
　　这个病毒的英文名是varicella zoster virus（缩写VZV），三个单词分别对应：水痘、带状疱疹、病毒，故中文称之水痘-带状疱疹病毒。
　　人感染VZV后，可出现两种不同症状的疾病：
　　1、首次感染VZV：水痘。
　　在水痘疫苗普遍接种之前，20岁内的人群将近95%发生过水痘，儿童极其常见。
　　其皮疹特征是：分批出疹，从斑疹变为丘疹和小疱疹，然后结痂，不同阶段的皮疹可同时呈现，常伴瘙痒。常集中在面部和躯干。
　　口腔、上呼吸道、睑结膜、直肠等黏膜也可能出现疱疹、溃疡。
　　2、潜伏的VZV再激活：带状疱疹。
　　人首次感染VZV后（患水痘），疱疹里的病毒会侵入皮肤神经末梢，并沿感觉轴突逆行，随后一直潜伏在感觉神经节里。
　　潜伏的VZV可能会再激活。再激活的诱因有：
　　年龄相关的免疫系统功能低下；
　　疾病相关的免疫功能低下；
　　因特殊疾病使用免疫抑制剂；
　　应激或创伤（尤其是头部创伤、拔牙操作）。
　　其中年龄是最主要诱因，约占90%。
　　VZV激活后，会导致沿神经支配的局部皮肤出现红疹和疱疹，典型特征为单侧分布的疼痛性疱疹。
　　常发部位：胸部（55%）、头颅（20%）、腰部（15%）和骶部（5%）。
　　皮损起先是小红点，然后变成疱疹，接着发黄、变干，最后结痂。成人患者约2-4周左右消失（儿童患者可能1-2周）。
　　除了特征性皮疹，患者还会出现发热、疲乏、头痛等症状。
　　约4%的患者会出现第二次带状疱疹。
　　3、如何诊断带状疱疹？
　　工作中，医生主要根据患者的症状以及皮疹特点来做出临床诊断。
　　而一些实验室方法，如样本的分子生物学检测或病毒培养等，仅用于症状不典型的特殊病例。
　　带状疱疹为什么让人害怕？
　　除个别免疫功能低下的带状疱疹患者可能出现危及生命的播散性感染外，绝大多数患者不会有危险情况。
　　不过，其伴随的急性神经炎和带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）会严重影响患者的生活质量。
　　1、急性神经炎
　　VZV再激活后持续复制，导致受累的感觉神经节出现炎症反应，神经细胞继而坏死，这种强炎症损伤引发了让人痛苦的神经性疼痛。
　　研究显示，约18%的患者皮疹区域疼痛超过30天；年龄越大，疼痛时间越长；皮损越严重，疼痛程度也越重。
　　2、带状疱疹后神经痛（PHN）
　　约10%-15%的患者在疱疹消失后，局部疼痛还会持续，如果疼痛超过4个月，则诊断PHN。
　　患者年龄越大，PHN发生率越高，儿童极少发生PHN：
　　20岁：约1/1000
　　60岁：约5%
　　80岁：约20%
　　另外，免疫功能不全的患者、急性期疼痛严重及皮疹严重的患者更容易发生PHN。
　　神经炎的疼痛，可持续数周；而PHN的疼痛可能持续数月、数年，甚至终生。
　　所以带状疱疹患者需要接受个性化的疼痛管理。
　　轻度疼痛：可服对乙酰氨基酚。
　　中/重度疼痛：转至疼痛专科，需接受特殊镇痛药物的规范治疗。
　　二 儿童患带状疱疹的特点
　　1、儿童极少发生带状疱疹。
　　随着年龄的增加，带状疱疹患病率逐渐上升。美国CDC的数据显示：
　　10岁：0.74/1000人/年（未接种水痘疫苗者）；0.38/1000人/年（已接种水痘疫苗者）；
　　80-89岁：10.1/1000人/年
　　从50岁开始，患病率明显上升。85岁的老人，约半数曾经患过带状疱疹。
　　因为儿童期极少发生带状疱疹，所以易被漏诊。
　　2、哪些儿童易患带状疱疹？
　　儿童如果越早感染VZV，那么在童年期患带状疱疹可能性就越大。如：
　　1岁前患过水痘；
　　母亲在怀其的孕后期患过水痘（导致胎儿宫内病毒暴露）。
　　本文一开始提到的患儿，就在生后8个月时患过水痘。
　　3、儿童患者症状往往不严重。
　　和成人类似，儿童患者也会出现发热、皮疹局部灼热、刺痛或瘙痒感。
　　不同的是，儿童患者：
　　皮疹较少、皮损较轻，通常1-2 周左右消失；
　　急性神经炎导致的疼痛也较轻；
　　罕见发生PHN。
　　三 抗病毒治疗
　　成人患带状疱疹要抗病毒治疗吗？
　　建议尽早抗病毒治疗。
　　成人带状疱疹患者，出现皮疹的72小时内启动抗病毒治疗可缩短病程和减轻神经炎导致的疼痛，但不确定能否预防PHN。
　　若患者出现皮疹72小时后还新发皮疹，提示病毒仍在复制，仍可启动抗病毒治疗。
　　抗病毒药物口服方案（任选一种）：
　　阿昔洛韦：每次800mg，每天5次，7天
　　泛昔洛韦：每次500mg，每日3次，7天
　　伐昔洛韦：每次1000mg，每日3次，7天
　　儿童患带状疱疹要抗病毒治疗吗？
　　视具体情况而定。
　　平素健康的儿童患带状疱疹后，往往是一个不严重的自限性过程，通常不发生可怕的PHN，所以，儿童是否抗病毒治疗取决于：症状的严重程度、年龄和总体健康状况（比如有无免疫功能不全），同时要结合家长的意愿，如果患儿反复高热，皮疹疼痛明显，我认为可启动治疗。
　　毕竟，对儿童而言，阿昔洛韦的安全性和耐受性都很好。
　　如果决定治疗，应尽早（出疹的72小时内），口服方案：
　　阿昔洛韦：20mg/kg/次（单次最大剂量：800mg），每天5次，疗程5-7天。
　　这里还要提醒一下，尽管儿童患者总体预后很好，但免疫功能低下的患儿可能后果严重，病毒可能会在体内播散，甚至危及生命，所以要尽早静脉注射阿昔洛韦。
　　四 如何预防
　　带状疱疹患者有传染性吗？
　　带状疱疹患者在出现皮疹前，以及所有疱疹结痂后，均无传染性。
　　在出皮疹后，以及疱疹结痂前有传染性，其传染性比水痘要弱得多，但仍可导致未发生过水痘/未接种过水痘疫苗的个体发生水痘。
　　目前已明确的传播途径是：直接接触未结痂的疱疹。所以，布料覆盖疱疹部位，可以减少传播。
　　不过，少数个案提示可能存在另一特殊传播方式：皮损处形成含病毒的气溶胶，通过布料覆盖物外溢，再经空气传播。
　　所以，即使没有直接接触疱疹，理论上仍存在被感染的风险。尽管这种可能性仅出现在个案中，但免疫功能低下的高风险个体需警惕。
　　预防措施有哪些？
　　1、避免接触
　　疱疹结痂前： 保持覆盖疱疹，患者/护理者严格手卫生。
　　以下高风险人群要避免接触患者：
　　从未发生过水痘且从未接种过水痘疫苗的妊娠女性；
　　早产儿/低出生体重儿；
　　免疫功能低下的个体。
　　2、接种水痘疫苗
　　（ 1973年，日本病毒学家高桥道明及同事研发了世界上首剂减毒水痘活疫苗）
　　上图显示了美国自1995年开始接种水痘疫苗，以及2006普及第二剂疫苗后，水痘患病率的变化。
　　常规接种水痘疫苗，不但可预防水痘；而且还能减轻突破性感染的症状、降低病毒传播的风险、减少患带状疱疹的风险。
　　另外，人群普遍接种后产生的群体免疫，还可保护1岁内婴儿以及无法接种疫苗的儿童/成人。
　　3、接种带状疱疹疫苗
　　对于免疫功能正常、 50岁的成年人，推荐接种重组带状疱疹疫苗，可有效降低发生带状疱疹和带状疱疹后神经痛（PHN）的风险。
　　接种前无需确定是否曾经患过水痘或带状疱疹。
　　五
　　总结
　　1、年龄越大，带状疱疹以及带状疱疹后神经痛（PHN）的发生率越高。
　　2、儿童患者通常症状轻，预后好。但仍需及时识别，根据情况决定是否抗病毒治疗。
　　3、部分免疫功能不全的患儿会面临病毒播散风险，需积极抗病毒治疗。
　　4、活动性皮损的患者有传染性，需严格覆盖疱疹部位，同时严格手卫生。
　　5、 1岁个体，普及接种水痘疫苗。
　　6、推荐 50岁的成人（免疫功能正常）接种带状疱疹疫苗。
　　参考文献：
　　[1]. 《Nelson Textbook of Pediatrics》21th
　　[2]. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th
　　[3]. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of Herpes Zoster: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008; 57:1.
　　[4]. Adams D, Fullerton K, Jajosky R, et al. Summary of notifiable infectious diseases and conditions-United States, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 62:1.
　　[5]. Sheila Weinmann, Allison L Naleway, et al. Incidence of Herpes Zoster Among Children: 2003-2014. Pediatrics. 2019 Jul;144(1):e20182917.
　　本文来源：儿科严医生
　　本文作者：儿科严医生
　　责任编辑：CiCi
　　不到2天，女儿走了！这个病和流感很像……
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