头皮银屑病的治疗进展

　　头皮银屑病一直是困扰很多病友的问题，在此我们精选了一篇有价值的医学论文供大家参考。
　　头皮银屑病的治疗进展
　　作者：郭庆，熊慧
　　( 中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120)
　　皮肤性病诊疗学杂志 2012 年10 月第19 卷第5 期
　　银屑病是皮肤科的常见病、多发病，而头皮是银屑病的好发部位，其部位特殊，严重影响患者生活质量。头皮银屑病治疗本身的复杂性加上缺乏循证医学和双盲的研究，使其临床治疗存在一定的挑战性，但是总体而言我们对于头皮银屑病的认识和治疗方法在不断进步。现就头皮银屑病的治疗及其新进展作一综述如下。
　　1 临床表现与病原学
　　头皮是银屑病的好发部位，也常是最先受累的部位之一。50% ～ 80%的银屑病病人皮损累及头皮，有25% ～50%银屑病病人皮损首先表现在头皮，更有7. 3% 的病人以头皮受累为主要表现。头皮银屑病的皮损为边界清楚、覆有厚的鳞屑的红斑，鳞屑表面混杂有皮脂及灰尘而呈灰黄色，剥离后为银白色。皮损处呈束状发，但毛发正常，在受累区域偶可见脱发。鉴别诊断方面，头皮银屑病首先要和脂溢性皮炎鉴别。有时候脂溢性皮炎与银屑病无法区分，而且两种疾病可同时存在。其他鉴别诊断包括湿疹性疾病、真菌病、扁平苔藓、红斑狼疮、Sézary 综合征，以及头发过度护理的反应等。此外，皮肌炎病人头皮受累时的皮损可与银屑病相似。头皮银屑病发病的确切机制未知。人们猜测银屑病好发于头皮与头皮组织的特性有关: 例如头皮具有丰富的毛囊，提供了黑暗、温暖、湿润的环境，减少了环境中UV暴露，而通常UV 照射可以限制皮损的发展; 此外，头皮皮脂腺丰富活跃，有利于促炎微生物的繁殖。有研究在头皮银屑病的皮损中分离出马拉色菌，且该菌与头皮银屑病的严重程度有关。最近的一个报告发现累及头皮是一个发展为关节型银屑病的危险因素，提示头皮受累不仅仅是流行病学和临床相关，而且也可能是晚期发展为关节症状的一个预后性因素。此外，冰岛的基因研究证实头皮银屑病与10 号染色体连锁遗传有关。
　　2 头皮银屑病治疗难点
　　银屑病本身就是一个慢性顽固的皮肤病，治疗存在一定的困难。头皮因其部位的特殊性，其治疗相对复杂而具有挑战性。首先，头皮银屑病给约50% 的病人带来社交障碍，其中瘙痒和头皮鳞屑为最常见的造成障碍的症状，因此满足患者的社交需要是治疗时不得不重视的问题。头皮银屑病患者想要快速、持久以及简便的治疗方式。然而，就目前的技术来说很难同时满足这三个方面的需求。其次，目前头皮银屑病的治疗以局部外用制剂为主。头皮的皮脂腺密集而活跃，这些外用制剂尤其是亲脂性制剂的生物利用度会受到皮脂腺和毛囊的影响，而且这些制剂使用时可能难以清洗，或者影响到头发的外观如油腻、干燥、变色，有时还合并有难闻的气味，很难被患者接受。再次，头皮银屑病顽固且易于复发。通常当身体上其它部位的皮损治愈后，头皮还会残留有少许的皮损，停止治疗后很容易复发使患者易于沮丧而影响治疗的依从性。
　　3 治疗进展
　　头皮银屑病治疗尤其是长期治疗中缺乏循证医学和双盲的研究。许多头皮银屑病的研究都由药商赞助以期获得FDA 对于某种药物治疗的许可，因此减弱了这些研究结果对于治疗的指导意义。以下是临床上常用的治疗方案及新兴的方案。
　　3． 1 局部治疗
　　3． 1． 1 角质溶解剂用于治疗头皮银屑病的角质溶解剂有水杨酸( ＞ 2%) 、尿素( 10% ～ 40%) 、α-羟酸、乙醇酸、间苯二酚。其中又以水杨酸最具代表性。水杨酸可以溶解细胞间胶质，水合表皮而破坏桥粒。此外，水杨酸还有防腐作用。在严重鳞屑或石棉状糠疹中可以以3% ～10%的浓度使用数天作为起始治疗。因配伍禁忌，不建议与VitD3 衍生物联合使用。在儿童中，因为容易引起水杨酸中毒而不建议使用。水杨酸治疗头皮银屑病有很长
　　的历史，但其使用多是临床经验，缺少循证医学的证据。焦油治疗头皮银屑病也是基于经验的治疗。由于煤焦油成分复杂，故其机制尚不明确。人体内的研究不能提供它能使皮肤或内脏恶性肿瘤增加的证据，但体外试验和动物模型中的毒理学研究已证明粗制煤焦油有致癌的可能性，因此不推荐长期使用浓度超过5% 的焦油。和标准治疗相比，焦油香波可以延长头皮银屑病的缓解时间，治疗结束后缓解时间可长达13 个月。但目前既有的疗效研究不满足循证医学的标准。此外煤焦油制剂还存在气味难闻及易染色的缺点。现在焦油制剂的工艺一直在改进以提高其利用度和使用的简便性。目前有一种新的泡沫剂型的制剂，几乎没有味道，呈黄绿色，不易使头发染色。
　　3． 1． 2 地蒽酚地蒽酚用于寻常型银屑病的治疗已超过80 年，效果明显，尤其是对于顽固性的头皮银屑病效果佳，且使用后的缓解期相对来说较长。但其具有一定限制性，如皮肤刺激、皮肤变色、衣物染色以及气味难闻。如果患者顺应性好的话，1% ～ 3%的地蒽酚乳膏可以作短期治疗应用。在最近的一项64 例病人为期3 周的前瞻性研究中，发现地蒽酚的沐浴油对于改善PASI 评分显著优于其他剂型。因此住院病人推荐0. 05% ～ 3% 的地蒽酚，门诊病人推荐沐浴油，尤其是顽固的头皮银屑病患者。在治疗过程中，应告知患者可能出现的头发变色，避免接触眼睛，应用后需充分洗手。
　　3． 1． 3 局部用糖皮质激素局部外用糖皮质激素对于各种严重程度的头皮银屑病都有效，且这些研究都有很高的证据级别。临床上有各种类型的糖皮质激素制剂可供选择。选择时应避免酒精赋形剂，因为该剂型会使头皮干燥，加重瘙痒或增强炎性组分效果。此外，糖皮质激素的安全性备受关注。既往认为糖皮质激素长期用药可能发生诸多副作用如萎缩、毛细血管扩张、药物耐受，因此只能短期或者间断使用。起初认为糖皮质激素的软膏比其他剂型更有效，但最近研究发现新的剂型如洗剂等实际上能增加活性成分的皮肤穿透力。近年来针对头皮银屑病开发出各种新的剂型。例如相比于丙酸氯倍米松溶液，泡沫剂型可以增加0. 05% 的丙酸氯倍米松的吸收。又一项241 例病人4 周开放性研究发现在使用0. 12% 的戊酸倍他米松慕斯的治疗组中， 88%的病人的鳞屑完全或几乎缓解，而标准局部洗剂治疗组只有66%，这说明慕斯组可能比标准的局部洗剂给药有效，但要注意，该研究是一项开放、交叉给药的研究，意义有限。此外研究证实每天使用一次的0. 05%的氯倍他索香波对头皮银屑病迅速起效，连续四周使用未影响HPA 轴，随后加拿大的CalePsostudy证实在长达七个月的研究中，氯倍他索香波治疗组未出现HPA 轴抑制，亦无证据显示香波治疗组皮肤萎缩或毛细血管扩张的发生率高于对照组。
　　3． 1． 4 VitD3 衍生物VitD3 衍生物自1992 年起就用于银屑病的局部治疗，最具代表性的药物是卡泊三醇和他卡西醇。VitD3 衍生物具有抑制角质形成细胞增殖和促进角质形成细胞分化成熟及抑制炎症等药理作用，是比较新的治疗头皮银屑病的药物。这类药有关的研究数据最多，包括长期和短期用药的疗效观察。总体上说，VitD3 类似物的疗效次于高效糖皮质激素如丙酸氯倍米松。然而它们没有快速耐受的风险，因此适合长期使用( 最多可以使用12 个月) 。卡泊三醇溶液( 50 μg /mL) 和乳膏( 50 μg /g) 使用52 周后，中至重度银屑病病人的比例由72% 降至21%。单独使用卡泊三醇治疗头皮银屑病的有效性在三个短期研究中亦被证实。在一个4 周的研究中，每天两次使用卡泊三醇溶液( 50 μg /mL) 比安慰剂明显改善银屑病评分。在另外两项未设对照组的8 周研究中，每天两次外用卡泊三醇可以明显改善银屑病症状。有研究比较50 μg /mL 卡泊三醇和1% 戊酸倍他米松的疗效，两者使用6 周后银屑病的症状评分各降低了3 分和3. 9分，有效度相当。应该注意的是在脸部用药初期可能会引起烧灼感和刺激症状，但是如果与糖皮质激素联合使用，其刺激症状将大大减轻。和局部用糖皮质激素一起，VitD3 衍生物被认为是头皮银屑病治疗的首选局部治疗药物。
　　3． 1． 5 联合治疗为了使糖皮质激素更安全有效，糖皮质激素常与其他外用制剂联合。VitD3 衍生物卡泊三醇十分适合用于治疗头皮银屑病，但其皮肤刺激性较大。有很多研究证实VitD3 衍生物与糖皮质激素联用的效用高于单独使用两者之一，且联合应用的安全性已得到证实。Meson 等对银屑病局部治疗方法进行meta 分析发现只有局部应用糖皮质激素和VitD3 衍生物才对头皮银屑病有效。自从2001 年起，市面上也出现了两者的复合制剂，如卡泊三醇和倍他米松二丙酸盐的复合制剂用于治疗非毛发处皮肤的寻常银屑病。但最近，该复合制剂亦开始用于头皮银屑病的治疗。在一项25 例头皮银屑病病人的小范围研究中，每天使用一次卡泊三醇和倍他米松二丙酸盐复合软膏，2 周后，症状评分由8. 3 的基线水平降至3. 5 分，6周后降至2. 6，12 周后降至3. 2 分。但这个研究同时发现一半以上的病人对使用该软膏后出现的油腻、必须清洁头发及使用不方便等表示不满意。此后又新出现了一种卡泊三醇和倍他米松二丙酸盐凝胶制剂用于头皮银屑病治疗。在一个8 周的Ⅱ期研究中，该新型复合制剂比单独的倍他米松二丙酸盐凝胶制剂更迅速地缓解症状，并且有92. 5%的病人认为治疗有效，而倍他米松组只有82. 6%的病人觉得治疗有效。该复合制剂在症状缓解后即可停药，而复发时又可继续用药，在长达52 周的观察期内安全和有效。此外，一项研究发现0. 25% 的吡硫翁锌气雾剂可以增加0. 05% 氯倍他索泡沫的有效性，但还未发现两者的协调作用的证据。
　　3． 2 系统疗法
　　当局部治疗失败后，应该选择系统治疗方案。通常来说，头皮银屑病的好转与躯干四肢的银屑病的好转联系在一起。富马酸脂、氨甲喋呤、环孢素A、阿维A 和生物制剂( 英夫利昔单抗，阿达木，ustekinumab，阿法赛特等) 都是系统疗法可以选择的方案。有许多研究数据支持这些系统疗法在治疗寻常型银屑病中的有效性和安全性，但是没有关于它们在治疗头皮银屑病中的数据。当使用局部制剂治疗头皮银屑病效果不佳时，还可以使用跨界射线疗法。跨界射线疗法，是使用类似X 线的电磁辐射，但其穿透力比较低。初步证实跨界射线疗法是一种方便有效的治疗方法。此外，有个别研究探讨了光疗治疗头皮银屑病的作用，但UV 射线如何准确地照射在病变皮肤是一个难点。近年来研究者不断在设备上改进，如研发出UVB 帽和在308 nm 准分子激光之前将头发分开暴露皮损的吹风机。一些研究使用上述设备对头皮银屑病进行光疗，发现光疗对改善头皮银屑病的症状和体征有效。如近期一项研究比较了44 例头皮银屑病中使用UVB帽和戊酸倍他米松溶液治疗的有效性，发现其3 周治疗的疗效相当，且使用UVB 帽的复发率较低。但总体来说现有的关于光疗治疗头皮银屑病的研究是小样本、无对照的研究，其价值有限。就目前情况来看，UVB 或PUVA 光疗在头皮银屑病上的可行性较差。
　　3． 3 其他
　　3． 3． 1 抗微生物治疗主要是抗真菌治疗，但其研究结果仍存在争议。有报道说酮康唑对头皮银屑病有效，也有报道说伊曲康唑无效。在一项71 例头皮银屑病和脂溢性皮炎病人的开放性研究中，证实1% 的联苯苄唑与40%的尿素软膏联合治疗有效。
　　3． 3． 2 头发护理护理不当或搔抓会使病变持久存在。
　　头发护理主要是头发清洁和减轻某些特定的治疗副作用如头皮干燥等。现已有许多有针对性的商品，如吡硫锌香波有高水平的抗菌活性等。在治疗中，应该帮助患者选择合适的护发产品。
　　3． 3． 3 心理学干预疗法Chen 等的研究发现大约有51.1%的头皮银屑病患者因疾病持续或复发感到焦虑，40. 6%的患者倍感沮丧而为此烦恼。因此目前的治疗还需重视头皮银屑病患者的生活质量及心理学干预。包括心理支持、疾病相关教育和护理训练，可以改善患者的依从性，提高患者生活质量。
　　4 小结
　　头皮银屑病作为特殊类型的银屑病，严重影响了患者的生活。目前来看，头皮银屑病的治疗首选局部治疗，现有的许多种局部治疗方法治疗作用不一，且这些治疗方法由于染色、局部刺激、气味等原因而不能被患者接受。局部用糖皮质激素和VitD3 衍生物被认为是头皮银屑病治疗的首选局部治疗药物，两者联合应用更能提高疗效，减少糖皮质激素快速耐受等的不良反应和VitD3 衍生物的局部刺激。此外可以长期使用的0. 05% 的氯倍他索香波，以及煤焦油泡沫剂型等新型制剂的研发都有助于治疗头皮银屑病。总体来说，不断开发新的具有治疗作用的活性成分、既有药物的剂型改良及各种治疗方案联合是治疗头皮银屑病的三大趋势。相信在不远的将来，头皮银屑病的治疗定能达到满意的效果。
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