这十类人服用优甲乐需注意

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 刘湘
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　甲状腺激素是人体下丘脑腺垂体分泌的一种重要激素，主要有产热效应，影响物质代谢，促进生长发育，提高神经系统兴奋性等药理作用。当前甲状腺疾病发病率逐年攀升，优甲乐作为一种甲状腺激素类药物，主要成分是左甲状腺素钠，现在广泛用于甲状腺功能减退的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗等等。
　　优甲乐（左甲状腺素钠）的不良反应很少，偶有：心悸、脱发、出汗增多、体重减轻、腹泻、失眠、焦虑、乏力等；罕见而严重的不良反应有心绞痛、心衰、心肌梗死、心动过速、骨折、假性脑瘤、呼吸困难、过敏反应等。
　　优甲乐应用广泛，服用方便，每天只需早饭前半小时（空腹）服用一次即可。以下十类人群在服用优甲乐时要特别注意，但药物的剂量调整需要在医生的指导下进行。
　　1、心血管疾病患者
　　心血管疾病包括患有冠心病、高血压、心功能不全、心率失常等疾病的患者。因为优甲乐有拟肾上腺素的作用，使心率加快，血压上升，心排出量和耗氧量增加。当药物剂量过大时，会导致心跳加快、血压升高，从而增加心脏和血管的负担，严重者可能导致心绞痛和心房颤动。一般认为心房颤动人群在服用药物时，要从小剂量开始服用，之后缓慢加量，即使发生心绞痛和心力衰竭停药后，也要至少间隔一周再从小剂量开始用药；而对于急性心肌梗死者、急性心肌炎则禁用。
　　因此，对于患有心血管疾病患者在服药前，应主动告知您的医生，在服药期间，更要注意定期复查甲状腺功能，以防药物过量。
　　2、绝经后妇女
　　绝经后妇女容易发生骨质疏松，服用大剂量甲状腺素可谓雪上加霜，所以，绝经后女性在服药期间，应该定期复查甲状腺功能，以防药物过量。对于一些分化型甲状腺癌患者，手术后需大剂量服用甲状腺素类药物，以抑制肿瘤复发和转移这种情况，建议服药前先评估血钙、骨密度等有无异常，并在医生的指导下服用钙剂、抗骨质疏松药物等，预防骨质疏松症的出现和加重。
　　3、糖尿病患者
　　甲状腺素类药物可能会降低降糖药的疗效。所以，糖尿病患者如果需要服用甲状腺素，在刚开始服药或调整剂量时，要增加测血糖的频率，观察血糖有没有升高。必要时，还要在医生的指导下，调整降糖药的剂量。
　　4、服用抗凝药的患者
　　有房颤、肺栓塞、下肢深静脉血栓的人，可能会用到抗凝药物（如华法林）。这类人群如果需要同时使用甲状腺素类药物，一定要密切监测凝血指标的变化。因为甲状腺素可以增强抗凝药物的疗效，引发出血。一旦发现凝血指标异常，要及时调整抗凝药物的剂量。
　　5、肾病综合征患者
　　肾病综合征的特点是大量尿蛋白流失，甲状腺激素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致甲状腺激素流失，所以甲减患者合并肾病综合征需要适当增加优甲乐的治疗剂量。
　　6、甲减特殊患者
　　妊娠甲减妇女：对于已经服用优甲乐的妇女在每周正常剂量中附加两次额外剂量的优甲乐，注意要分开服用，中间要隔开几天，一旦确认妊娠要立即服药。
　　临床甲减的婴幼儿：新生儿筛查结果阳性，就应该开始甲状腺素替代治疗，治疗目标是治疗开始后大约2~4周使血清甲状腺素接近正常。一旦确定合适剂量，在第一年必须每1至2个月检查一次血清促甲状腺激素和甲状腺激素水平，之后随着孩子年龄增长，随诊时间可以延长。
　　7、甲亢患者
　　在甲状腺功能亢进的情况下，不得单纯使用左甲状腺素。只有在对甲状腺功能亢进症进行抗甲状腺药物治疗时，才可以应用左甲状腺素进行伴随的补充治疗
　　而对于妊娠的甲亢妇女，左甲状腺素不用于与抗甲状腺药物联用治疗甲亢，原因是加用左甲状腺素需增加抗甲状腺药物剂量，而抗甲状腺药物能通过胎盘，并可能导致胎儿甲状腺功能减退。
　　8、肾上腺功能不全者
　　肾上腺功能不全者在给予左旋甲状腺素治疗前，应给予糖皮质激素替代治疗，并注意监测，以避免出现急性肾上腺危象。
　　9、甲状腺癌术后患者
　　甲状腺癌术后的抑制治疗，服药期间应密切监测促甲状腺素（TSH）水平，对于高危患者，初始 TSH 应控制在<0.1 mU/L。对于中危患者，初始 TSH 应控制在 0.1～0.5 mU/L。对于未检出血清 Tg 的低危患者以及腺叶切除患者，TSH 应控制在 0.5~2 mU/L。
　　10、服用可影响优甲乐吸收药物的患者
　　镇痛药物（吗啡）、化疗药（5-氟尿嘧啶）、治疗乳腺癌和卵巢癌（昔芬类）等均可导致优甲乐代谢迟缓，与这类药物合用时，可适当减少优甲乐的剂量。
　　含铝药物、含铁药物和碳酸钙可能降低优甲乐作用，故在服这些药物之前至少2小时服用优甲乐。
　　另外，减肥药奥利司他、铬氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼等）和舍曲林等药物可降低优甲乐疗效，因此，在联合用药时应监测患者甲功，必要时调整优甲乐剂量。
　　以上人群服用优甲乐应在医生的指导下用药、调整剂量，并按照医嘱定期复查，以确保疗效，降低药品不良反应。
　　参考文献
　　[1] Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al; American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014 Dec;24(12):1670-751.
　　[2] 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33 (2) :167-180