刘渡舟教你正确使用小青龙汤

　　小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治＂伤寒表不解，心下有水气＂，以及＂咳逆倚息不得卧＂的寒饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈走窜的峻剂，具有伐阴动阳之弊，如果用之不慎，往往会发生问题，反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证，其辨证的关键，在于抓以下几个环节：
　　一、辨气色
　　小青龙证，为水寒射肺，或寒饮内伏。寒饮为阴邪，必羁縻阳气，而使心胸之阳不温，如是则荣卫之行涩，而不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们管它叫做＂水色＂；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们管它叫做＂水环＂；或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们管它叫＂水斑＂。
　　二、辨脉
　　小青龙证为寒饮之邪，故脉见弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱实之徵；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉见沉，沉主水病。然须注意的，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
　　三、辨舌
　　小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多呈水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受损以后，则舌色淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。
　　四、辨痰涎
　　小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，痰咯较爽。 因系寒性水饮，故痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，亦属寒凝津聚，必冷如凉粉，口舌感凉而为辨。
　　五、辨咳喘
　　小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证时务须分清。一种是咳重而喘轻，如《伤寒论》第41条所说＂伤寒，心下有水气，咳而微喘……＂指咳嗽为重，而气喘反微的证情；另一种是喘重而咳轻，如《金匮·痰饮咳嗽病》说的＂咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之＂是指喘息为重，而咳嗽为轻的证情；第三种是咳喘皆重的证候，如《痰饮咳嗽病篇》说的＂膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身晡剧，必有伏饮＂，是说咳与喘同时俱重的病候。尽管咳喘有重有轻，但治疗的方法皆应以小青龙汤温寒蠲饮为主。
　　六、辨兼证
　　小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不定，而有许多兼证出现：如水寒上犯，阳气受阻，则兼＂噎＂；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼＂少腹满而小便不利＂；若外寒不解，太阳气郁，则兼＂发热＂，头痛等证。
　　以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观依据。如果我们把＂但见一证便是，不必悉具＂的精神用于小青龙汤证也是适宜的，所以，六个证候环节也不必悉具，但见其中的一两个主证而无讹误，便可使用小青龙汤治疗。
　　小青龙汤是麻黄汤的变方，即麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、半夏、芍药而成。《医宗金鉴》认为＂表实无汗，故合麻桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者仍用之；佐干姜、细辛，极温极散使寒与水俱得以汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气……。＂
　　然而此方虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然亦治无表证的寒饮内伏，或喘或咳之证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，因寒而饮凝，小青龙汤能内散寒邪，温行水饮，故不需达表为汗这种情况也是有的。
　　现举病案两则，证明小青龙汤临症的疗效，并指出过服小青龙汤的流弊。
　　以前有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方＂百喘朋＂，而不让我诊治。以后患者喘得较重，又让开＂百喘朋＂，余言何以不服汤药，患者云服过中药未效，故而仍服＂百喘朋＂暂缓一时，后经说允，改服汤剂一试，经诊切其脉弦，视其舌水，观其面色黧黑，遂辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。为疏：麻黄9克，桂枝9克，干姜9克，细辛6克，五味子9克，半夏9克，白芍9克，甘草9克。
　　此方连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜五味子又服三剂，喘咳基本控制。
　　第二例是治一寒饮作喘患者，余予小青龙汤两剂，咳喘颇为见效。患者得效乃自接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，然因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。
　　《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的＂若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。＂然对小青龙汤的禁忌，不象大青龙汤说的那样具体。对此，余常引以为憾。后读《金匮·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……指出相应的治疗方法，大有＂观其脉证，知犯何逆，随证治之＂的意义，使人为之一快。现引其文如下以供参考：
　　＂咳逆倚息，不得卧，小青龙主之；青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜，细辛，以治其咳满……＂个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证，尤在泾对此条也作了很好的说明，他说服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。
　　若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。＂这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之例。因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而导致变生叵测。
　　曾观《临证指南》在喘门中，叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧，为此，余在临证使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊可言。
　　苓桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法。
　　因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内伏之证十分得力，况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故为小青龙汤之姊妹方有相得益彰之效。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，便用此方剿抚相兼，方能有始有终使治疗井然不紊。
　　至于小青龙汤的加减方法，《伤寒论》亦有明训，恕不一一重复。根据个人临症来讲，余在此方基础上加杏仁、茯苓、附子、射干等药，取得了理想的疗效。然其中很值得一述的则是小青龙加石膏汤方。
　　此方见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀、咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。一般皆知大青龙汤有石膏，不知小青龙汤亦有加石膏用法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。
　　尤在泾为此注曰：＂此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同（指越婢加半夏汤），而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱捐，于法又为密矣。＂
　　据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伏，若阴郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证的，此方具有寒热兼顾之能。
　　总之小青龙汤是一张名方。其药味峻厉，发散力强，虽有五味子芍药之酸敛，而有伤损正气的一面，故不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临症论治的客观依据，如果因其有效而过服，或辨证不明而误服，则有动冲气、伤阴血等流弊。故此，又提出若效果已奏，即当用苓桂姜味等温药治饮，而正邪兼顾方为上策。至于本方的加减，仲景已示人以规矩，应一隅三反，方有灵活运用之妙。
　　对于小青龙加石膏汤，为寒饮内郁，日久生热而设，临证之时，须注意观察，方知其效。
　　余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之；每叹此道不易，如何做到正确使用，实有研究必要。为此，不揣肤浅，爰就所见，做为是言，其中错误难免，敬希同道们指教。