案例分析PICC置管过程中异位的识别与处理（整理自中华护理杂志2021年第6期）

　　输液治疗实践标准推荐PICC导管尖端位于上腔静脉下1/3段，靠近上腔静脉与右心房交界处。置管过程中导管尖端因在上腔静脉内反折或导管尖端未随导管的推进下行而不在此位置即为原发性异位。异位可增加血栓等并发症的发生率，危害患者安全，做好异位的识别与处理十分重要。该研究总结了44例PICC置管患者原发性上腔静脉内异位的识别与处理经验，通过动态观察腔内心电图P波变化及超声影像，调整PICC尖端位置，复位成功。现将护理经验分享如下，以期为临床实践提供参考。
　　临床资料
　　44例发生PICC原发性上腔静脉内异位患者中，男29例，女15例；年龄为（59.3±16.6）岁；24例经左侧上肢置管，其中左贵要静脉穿刺19例，左肱静脉穿刺5例；20例经右侧上肢置管，其中右贵要静脉穿刺16例，右肱静脉穿刺4例。42例导管使用至治疗结束，留置时间为（131.4±28.5）d；2例在使用过程中异位于颈内静脉，予拔管后重新置管。
　　PICC原发性上腔静脉内异位的识别与处理
　　腔内心电图P波变化可指导导管尖端定位：导管尖端进入上腔静脉时，腔内心电图P波振幅会显著增高，平均为体表心电图P波振幅的3.6倍；随导管在上腔静脉内推进，P波振幅逐渐增高；当导管到达上腔静脉与右心房交界处时，P波振幅最大，为体表心电图振幅的8.9倍；当导管尖端由心房顶部进入中部和下部时，P波振幅会逐渐下降或出现负向P波。
　　送管后腔内心电图P波振幅变低
　　1. 识别
　　18例患者PICC导管送至预测长度后，腔内心电图P波振幅为体表心电图P波振幅的3~5倍，提示导管尖端到达上腔静脉的中上部，撤血管鞘后继续送管，但随导管送入，腔内心电图P波的振幅并无大幅提高，反而较撤鞘前降低，提示导管尖端异位，停止送管。助手将B超探头放置在患者颈内静脉体表处，即下颌角与锁骨中线的交点，慢慢向下移行至锁骨，未探及导管影。操作者抽吸8~10ml生理盐水从导管尾端脉冲式推注，B超显示高亮度涡流状水流影，且随生理盐水推注的快慢而改变，提示导管尖端向上反折至靠近颈内静脉处，但尚未到达颈内静脉。
　　2. 处理措施
　　对该18例患者，外撤导管约5cm至腔内心电图P波变高处，此时腔内心电图P波振幅为体表心电图P波振幅的1~2倍，提示导管尖端位于上腔静脉入口处，脉冲导管，确保导管尖端向下。
　　⑴13例通过导丝外撤和生理盐水推注法，并指导患者做深而慢的呼吸动作，在吸气时缓慢送管，调管1~2次后见腔内心电图P波升高，为体表心电图P波振幅的4~5倍，见负向P波后停止送管，并外撤导管至负向波消失，复位成功。
　　⑵5例患者因不能配合胸式呼吸，采用上述方法仍未引出高尖P波，提示导管仍存在异位。予抬高患者床头呈45°半卧位，嘱其自然呼吸，从导管尾端脉冲式推注生理盐水同时送管，依靠重力作用增加导管下行的概率，最终复位成功。
　　送管后腔内心电图P波振幅不变
　　1. 识别
　　26例患者PICC导管送至预测长度且见腔内心电图P波出现特征性改变后撤血管鞘，但随着导管的送入，腔内心电图P波振幅无变化，提示导管尖端虽然已进入上腔静脉，但并未继续下行。有21例患者，助手通过B超检查颈内静脉体表处未探及导管影，将探头下移至锁骨，探面向内、向下将探头与皮肤呈45°，检查颈内静脉与锁骨下静脉交汇处仍未探及导管影。操作者抽吸生理盐水8~10ml从导管尾端脉冲式推注，也未见高亮度水流影，提示导管尖端小幅度向上反折且仍在上腔静脉内，位置距离颈内静脉较远。另外5例患者，助手将B超探头由颈内静脉体表处下移至锁骨，在颈内静脉靠近锁骨处探及导管影，判断导管在颈内静脉与锁骨下静脉交汇处呈＂又＂字形反折。
　　2. 处理措施
　　⑴3例患者导管送至预测长度后回抽未见回血，腔内心电图P波较体表心电图有改变，但振幅未随导管送入而变化，考虑导管尖端贴血管壁。予抬高患者床头45°呈半卧位，注射器接导管尾端并呈负压状态，缓慢外撤5cm导管至有回血处，先脉冲导管再外撤3cm支撑导丝，嘱患者做深而慢的呼吸，在患者吸气相，边脉冲导管边送管，导管送至预测长度后，可抽到回血，且腔内心电图出现高尖P波，提示复位成功。
　　⑵23例患者导管送至预测长度可抽到回血，腔内心电图未随导管送入出现高尖P波，振幅与撤血管鞘前相仿。外撤导管约5cm至腔内心电图P波随导管外撤开始变低，提示异位部分已经消失。采用导丝部分外撤和生理盐水推注法，配合患者呼吸运动进行送管，最终22例患者复位成功，1例患者异位于奇静脉。对于异位于奇静脉的患者采取坐位调管，嘱其身体前倾45°，肩关节后伸至最大角度，深呼吸，此时快速脉冲导管，见腔内心电图P波改变，嘱患者手臂下摆使导管尖端下移，送管后可引出负向P波，胸片定位导管位于第7胸椎，提示复位成功。
　　PICC原发性上腔静脉内异位的处理建议
　　1. 外撤导管长度不宜过长
　　上腔静脉内异位多发生在撤鞘后的送管过程中，此时血管鞘已撤，送管缺少支撑，如果外撤导管过多重新送管，则存在其他异位的可能，而且外撤导管过多会增加导管与静脉摩擦的面积，增加静脉炎、血栓等发生的风险。另外，在外撤导管时要注意观察腔内心电图P波的变化，对于送管后P波振幅变低的原发性上腔静脉内异位，导管应外撤至P波变高的位置；对于送管后P波振幅不变的异位，导管应外撤至P波变低的位置，当P波随导管外撤开始出现变化，提示异位部分已经消失。
　　2.送管过程应动态观察腔内心电图P波的变化
　　送管过程中若发现P波振幅和形态未随着导管的送入发生改变，需要警惕导管是否存在异位，尤其是最后5cm导管送管时若出现回血不畅或有阻力感，建议将患者床头抬高，配合呼吸运动送管。当导管送至预测长度仍无法观察到负向P波时，可嘱患者将置管侧手臂外展90°后向下摆，使导管尖端向右心房方向移动，观察到负向P波后再外撤导管，确保导管尖端位于上腔静脉。
　　该研究总结了44例PICC原发性上腔静脉内异位的识别与处理方法，并给出了PICC原发性上腔静脉内异位的处理建议，为护理工作者的临床护理实践提供参考。
　　本文整理自《中华护理杂志》2021年第6期
　　作者：封凤 徐红霞 王铃 胥喆 伍潇丽 蒋莉 金爱云
　　编排：马杰 黄恒吉 郝淑龙 李伟杰
　　审核：曹作华