高血压选择哪种降压药好？看了这篇，你就明白

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 李成斌
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　高血压如果控制好，将能预防靶器官的损害和并发症的发生，如果只是轻度高血压，治疗的基石是生活方式的改变--饮食疗法和运动疗法，但是通过饮食疗法和运动疗法后，血压仍没有＂及格＂的高血压朋友，或者血压处于高水平如2级以上高血压，或者从危险分层看属于高危和极高危的患者，这时就需要使用降压药来帮忙了。
　　降压药一般按药理作用主要分为以下五类：利尿药（如氢氯噻嗪）、二氢吡啶钙通道拮抗剂（如氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（如贝那普利）、血管紧张素II拮抗剂（如厄贝沙坦）、β1-受体拮抗药（如美托洛尔）等。
　　对于众多的降压药该如何选择呢？如何做到个体化用药？想要做到安全有效的降压，首先必须了解各类降压药的作用机理和特点，还要结合自身和疾病特点：如年龄、压差、心率、肾素水平、盐敏感性、个体差异、合并疾病，以及是否有靶器官损害等因素，从而选择合适的降压药。以下逸仙药师对各种常见的降压药的特点进行介绍。
　　一、利尿剂
　　噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺是临床最常用于降压的利尿剂，其降压机制是利钠排尿，降低血容量而起降压效果，同时能增强其他降压药物（如普利、沙坦类药物）的降压作用。吲达帕胺与氢氯噻嗪相比，除了利尿外，还有扩张血管作用，而对糖脂代谢、尿酸影响小。
　　利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、盐敏感性高血压、心力衰竭合并高血压。临床很少单独使用利尿剂，因为单独使用降压效果弱，但小剂量的利尿剂联合其他降压药物降压效果显著。
　　注意氢氯噻嗪的禁忌症是痛风，对于高尿酸血症、低钠血症、低血钾慎用。
　　呋塞米（速尿）属于高效利尿剂，对肾功能不全者仍有利尿作用。
　　而螺内酯为低效利尿剂，具有保钾作用，与普利（或沙坦）类药物联合容易导致血钾升高。由于具有对抗醛固酮作用，因此，可用于原发性醛固酮增多症、慢性心力衰竭的治疗。
　　总之来说：利尿剂价格便宜，单独使用降压效果弱，但与ACEI/ARB联用效果显著，性价比高。但要注意这类药物对尿酸、电解质尤其是血钾的影响。
　　二、二氢吡啶类钙通道拮抗剂（CCB）
　　临床常用药物包括硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、拉西地平等长效降压药。此类药物的降压机制是让紧张收缩的外周血管放松，外周血管阻力降低，血压也就下降了。此类药物的特点是降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于单纯收缩压高血压、低肾素活性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压患者、老年人高血压以及周围血管疾病。但是对于合并快速性心律失常患者和心力衰竭者慎用。
　　虽然这类药物应用广泛，但也有注意其可能发生的不良反应，由于扩张外周血管，有的患者会出现头痛，脸红、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
　　总之来说：CCB不影响糖脂代谢，无绝对禁忌症，应用范围广。但要注意长期服药引起的下肢水肿、牙龈增生等不良反应。
　　三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
　　临床常用药物包括依那普利、福辛普利、贝那普利、雷米普利、咪哒普利、培哚普利等。服用此类药物后能降低血浆血管紧张素II，并能减少缓激肽的降解，从而降低血压，改善心室重构。这类药物对糖脂代谢无不良影响，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴左心室肥厚、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、蛋白尿或微量蛋白尿的患者。
　　但值得注意的是有的患者服用后出现干咳，如不能耐受建议换药；另外长期服用ACEI类和ARB类药物会导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠期女性。
　　总之来说：ACEI应用范围广，因为ACEI有保护肾脏、降低尿蛋白、抑制心室重构的作用，特别适合伴糖尿病、肾病、心肌梗死、心衰的患者，但是注意严重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿者禁用。
　　四、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
　　临床常用药物包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦等。此类药物的降压机制、适应症、不良反应与ACEI相似，由于不影响缓激肽的降解，所以不易出现干咳，对于不能耐受ACEI干咳副作用的患者，可以选择ARB。
　　总之来说：ARB可以用于不能耐受ACEI的患者，这类药物的不良反应少见，偶有腹泻。
　　五、β1-受体拮抗剂
　　临床常用药物美托洛尔、比索洛尔。β1受体阻滞剂具有减慢心率，抑制心收缩力而发挥降压作用，尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、以及高动力状态的高血压患者。而对于老年人、肥胖者、糖代谢异常、卒中患者不宜首选使用β受体。
　　常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、胃肠不适、性功能下降，还可影响糖脂代谢。注意二/三度传导阻滞、病态窦房结综合征、失代偿性心力衰竭患者禁用。支气管哮喘者、慢性阻塞性肺炎者慎用。长期应用不可突然停药，否则容易出现反跳现象。剂量应个体化，以避免心动过缓。
　　总之来说：β1-受体拮抗剂的降压力度比CCB、ACEI/ARB弱，因此通常不首选用于降压，其更多的应用是控制心率，适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭的高血压患者。
　　小结
　　关于降压药的选择，如果是老年人单纯收缩期高血压，压差大，可以选择地平类药物，如不能达标，可选择地平类药物+普利/沙坦类药物，如无痛风、高尿酸，也可选择普利/沙坦类药物+氢氯噻嗪。
　　如果是中青年高血压，压差小，交感神经活性增高、心率加快，则可选β1-受体拮抗药或者普利/沙坦类药物。
　　如果高血压合并糖尿病、肾病、蛋白尿、或预防心房颤动，当然首选的药物是普利/沙坦类药物。
　　如果合并高尿酸血症，可选沙坦类药物，有资料相似氯沙坦具有轻度降尿酸作用。
　　如果用于慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全，首选是普利类药物。
　　对于稳定性心绞痛，可选地平类药物或β1-受体拮抗剂，降压同时可预防心绞痛。
　　对于盐敏感性高血压，选择普利/沙坦类药物+氢氯噻嗪降压效果好。
　　当然降压药物的选择没有固定的模式，应该根据个体的情况灵活应用。
　　参考资料
　　1、《中国高血压防治指南（2018年修订版）》
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